李玉泉：健康险市场应实行严格准入制度

　　我国健康保险远远落后于商业保险，与巨大的市场潜力不成比例。主要原因除了健康保险件均保费比较低、理赔发生频率高、盈亏平衡周期比较长、投入比较大等特点外，一个更重要的因素就是健康保险的风险管控难度大。主要体现在：保险公司与医疗机构“风险共担、利益共享”的合作机制还没有建立；市场竞争激烈，业务风险较大；经验数据缺乏，对医疗风险的识别和评估能力比较薄弱；健康保险产业链的构建还处于探索阶段；专业化程度不高，人才奇缺，缺乏有效防范风险的技术。此外，道德风险、逆选择和社会诚信体系建设薄弱、国家政策支持不到位等因素也导致健康保险经营风险管控难度较大。

　　健康保险作为一种专业化的风险转移机制和社会互助机制，具有很强的社会功能，是国家医疗保障体系建设的重要组成部分，可以发挥保障和改善国民健康水平的重要作用，为了确保这些作用的充分发挥，必须最大限度地优化健康保险资源的配置，有效地控制健康保险的经营风险。可以从以下四个方面来控制健康保险的风险：

　　一是大力推进健康保险的专业化建设，提高风险管控能力。

　　大力推进健康保险专业化建设是提高健康保险风险管控能力的核心。首先，要建立以大集中为主要特征的健康保险经营模式，通过集中的核保、核赔，实现对风险的集中评估和管控；其次，要建立专业化的产品体系，加强自主开发能力，确保产品的生命周期，精心培育核心产品；再次，要开发和建立专业化的信息系统，提高利用信息技术对医疗风险进行评估、监控的能力；第四，要建立专业化的人才队伍，为防范医疗风险提供智力保障。

　　二是加强医疗过程的风险管控，避免超额赔付。

　　建立医疗风险防范机制，事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查是三位一体的，如果仅仅是事后的赔付核查，健康保险很难实现经营效果。可以通过加强与社保部门的合作，借助政府力量，建立医疗机构与保险公司之间的信息共享平台，及时共享参保人员就诊的各种信息。同时还要与客户服务的改善有效结合，防止出现三方博弈。

　　三是大力推进健康教育和健康管理，提高参保人员的健康意识和健康水平。

　　推进健康教育和健康管理是健康保险的有效支撑，要通过各种形式提高社会民众的卫生意识，改变不良生活方式和习惯，达到预防疾病的目的。与健康教育密切相关的是健康管理，对保险公司来说，对客户开展健康管理，就可以减少赔付支出，降低经营成本。在一些发达国家，很多健康保险公司已经成为健康管理的主力。

　　四是完善健康保险市场结构，优化市场环境。

　　完善市场结构，优化市场环境是提高健康保险风险管控能力的重要保证。健康保险产品不是普通的消费品，健康保险的市场应该实行严格的准入制度，防止对健康保险资源的破坏性竞争。

　　此外，呼吁把健康保险作为与财产保险、人寿保险并列的第三领域进行单独监管，实行与财产保险、人寿保险类似的专属经营。在鼓励成立专业健康保险公司的同时，对非专业健康保险公司的健康保险业务要实行独立的核算和管理；对有效益的公司要求成立专门的健康保险子公司，对长期亏损的保险公司要求退出健康保险经营；对与政府合作、经办和管理各种政府委托业务的保险公司要有明确的支持，实行严格的准入制，通过进行动态管理来优化市场环境，提高健康保险市场的资源配置效率，增强防范风险的能力。

　　李玉泉

　　中国人民健康保险股份有限公司总裁