来源：第一财经日报
作者：秦丽萍
对远道而来的考察者,湛江市社会保险基金管理局（下称“湛江市社保局”）副局长蔡召引已经习以为常了。
从2009年到今年3月份,至少有十六七批外省或外地相关机构来到湛江考察,“仅春节后就已经来了三批”。
而中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”
无论是他省的考察,还是媒体的采访,都是直奔医改“湛江模式”而来。
“湛江模式”
“湛江模式”广被外界关注的最大特色是“政企合作”,即在湛江市政府部门主导下,保险公司也参与基本医疗和补充医疗管理服务。
或许这样的专业说法有些难以理解。通俗解释是:按2009年的实施标准,湛江市的社保采取参保人员自愿选择每年缴20元或50元,缴20元的居民可累计报销5万元的医疗报销（其中住院统筹基金为1.5万元、大额医疗补助为3.5万元）;缴50元的可累计报销8万元（其中住院统筹基金为1.5万元、大额医疗补助为6.5万元）。
在居民缴纳的20元和50元中,由湛江市社保局从中分别提取3元和7.5元购买人保健康提供的补充医疗保险,享受人保健康提供的大额医疗补助保险。购买了补充医疗保险后,缴20元或50元的参保人,其报销限额就从原来的1.5万元分别提高到了3.5万元和6.5万元。也就是说,超过住院统筹基金1.5万元的费用,由人保健康来理赔;没有超过1.5万元的,由社保局的住院统筹基金来支付。人保健康在其中所做的工作,就是提高了参保人的理赔额度,对那些罹患大病的参保人来说这种补充医疗保险尤其实用。
事实上,该政策覆盖面并不小,由于2009年覆盖到整个湛江市,“湛江模式”更加声名鹊起。
根据湛江市社保局提供给本报的数据,2009年湛江市参加城乡居民医保的共有546万人,约占湛江全市人口的80%。而根据人保健康湛江中心支公司的统计,截至今年2月份,参保人数进一步增加,占比已约93%。“剩下没有参保的多属流动人口。”邓卫国解释。
保险公司挑起成本大头
也许在外人看来,“湛江模式”就是政府花钱购买了人保健康的保障服务,达到了双赢效果。但“湛江模式”并非如此简单。
在采访当日,记者碰到一个“有趣”现象,清早上班时湛江市社保局三位局级领导乘坐一辆车上班,“政府财力有限,编制上也有限制。”蔡召引大方表示。而湛江市目前有180多家医院已成为“湛江模式”的定点医院,因此,要单独依靠社保局的人力和物力,根本没有办法管理参保的五六百万湛江人和180家定点医院。
因此,在“政企合作”中,人保健康必须无偿投入人力物力,而其动机则是减少骗保和医院不合理的治疗行为,以保障自身的承保利润。“陆续算下来,人保健康已经投入700多万,包括投入人力参加管理,还包括设备、汽车等。”蔡召引估算。人保健康2007年在湛江落户时,才7个人,现在队伍已扩大到320多人。
大量的扩员,主要是用在派驻医院进行现场监督检查上。比如,人保健康驻医院的工作人员每天对定点医院实行三次以上查房,不在医院的患者需写请假条说明原因,否则视为挂床住院。此外,由湛江市社保局委托,人保健康每个月要审核每个住院病人的花费,若医院有违规行为,由社保局出面协调和处罚,处罚结果包括人保健康有权不向医院支付相关费用。在严格的管理之下,去年就有一两家医院因为不合理的治疗行为,被罚停止其定点医院的资格。
与此同时,“湛江模式”还大大简化了住院费用报销流程和理赔手续,参保人只需付清个人自付部分即可出院,全部手续办完一般不超过两个小时。
采访中,多方面的声音表示,湛江的这种“政企合作”正因为其深度合作,甚至保险公司挑起成本大头的做法,才能让这该模式背后一整套流程顺利执行,否则单靠社保局有限的人力财力,无法将湛江模式铺开到辖下11个县（市、区）。
而《第一财经日报》更独家获悉,由于去年一年的合作双方都满意,因此,今年湛江市已在两会期间决定将基本医疗的管理也交给人保健康来执行,而这一做法将其2010年医院现场监督任务扩大了十几倍。
十年探索
初见成效的“湛江模式”也被誉为“开创了政府、医疗机构、参保群众、专业保险公司四方共赢的格局,率先在全国经济欠发达地区走出一条城乡居民一体化新路子”。因此,一波又一波的兄弟省份带着好奇心来湛江考察。但“湛江模式”真的那么容易复制吗？
随着采访的渐进深入,牵连“湛江模式”之中的各方均认为很难。
叶立坚是最清楚个中曲折的人,他说“湛江模式”走到今天,其实经过了整整十年的探索和推动,大致走过了3个阶段。
2000年国务院颁布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》,就在那时在平安人寿工作的叶立坚就开始说服湛江市把公务员补充医保拿出来商业化运作,由保险公司来管理,结果中国人寿中标,于2001年开始运作湛江市公务员基本医疗统筹补充医疗保险,一直运作到2005年。
但由于这5年内该公司管理不善,承接公务员补充医保业务亏损厉害。据湛江市多方人士表示,亏损大约3000万元。“主要原因是没有人管理,做不到对医院的现场监督,与医院的合作比较差,双方不买账;与政府也没有形成合力。”而医院方面也受创严重,湛江肿瘤医院院长张宗平对本报表示,由于该公司亏损严重,致使最后有100多万元理赔款没有支付给医院,引起医院方面的强烈不满。
于是在2005年,湛江市政府将该业务转承给太平洋人寿去管理。当时叶立坚已跳槽至太平洋人寿,承接该业务也是他主导的。“2005年我们对医院的管理其实还不是很到位,因为公司对人力的投入控制很大,对网络和设备投入的限制比较严格,但到2007年政府已经看到了一些成效,2005年大约35万公务员参保,第一年就盈利了,住院率、住院天数和医疗费用也都降下来了。”叶立坚回忆,2005年湛江市社保基金大约盈利1500万元;太平洋人寿盈利大约500万元,“两年大概都是这个数。政府明显感觉到,由政府主导、商业保险公司负责具体运作的模式是一种趋势,可以帮他们分担很多工作。”
到了2007年,太平洋人寿由于种种原因开始收缩该业务,在合作协议未到期时就终止了合作。而人保健康刚到湛江筹建支公司,叶立坚跳槽至人保健康,又承接了该业务。2009年1月,湛江市实现了新农合和城镇居民并轨运行,将农民、城镇居民合并为城乡居民,建立了城乡居民统一参保的全民医保体系。在此期间,人保健康公司又中标承保了城乡居民医保大额医疗补充保险。
如此一来,人保健康与政府的合作范围才从30多万公务员补充医保扩展到湛江市600多万城乡居民。所以,2009年是“湛江模式”的一个巨大跨越。
据本报多方采访了解,整个过程经历了很多周折。就拿2009年从新农合转变为城乡居民医疗保险来说,就遭到了医院方面的强烈抵触。湛江市要求城乡居民医保定点医院、人保健康和湛江市社保局签订三方协议,以此来约束医院的治疗行为。而在过去新农合时,县卫生院只需要与卫生局签协议。2009年初,医院签协议的对象却变为人保健康和湛江市社保局,所以医院并不愿意签署三方协议。有些县和镇级医院一直拖了近10个月才肯签协议。
当牵扯到多个部门之间的利益时,问题往往变得很复杂。不管是医院、社保部门还是保险公司,在采访中问及复制“湛江模式”是否容易时,他们都不约而同地感慨,“首要条件是看当地政府的态度。”
协调部门之间的利益仅是复制的难点之一,用蔡召引的话来说,多数人认为“湛江模式”仅是“政企合作”,但事实上“湛江模式”还包括社保基金的市级统筹和参保人身份的城乡统筹。而后面两者均受到了相关利益集团的阻力,而这才是“湛江模式”影响力大和更难复制的因素。
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