人保集团副总裁、人保健康总裁李玉泉专访

　　多种形式服务医疗保障体系建设

　　主持人：还有刚才我们也多次提到“湛江模式”，它可能只是我们公司政府委托业务的一个典型代表，能否介绍一下公司开展的政府合作项目都有哪些合作类型？

　　李玉泉：因为“湛江模式”是我们服务医疗保险体系建设的一个模式，从总体框架上上来讲，去年我们全国各分支机构有267个项目是按照这个模式来的，它的核心精髓是，政府通过引入商业保险机制，来提升医疗保障事务的运行效率和服务水平，但是具体的参与基本医疗保险和医疗保障事务模式上，还有一些具体模式。

　　目前我们公司承办的政府委托业务主要有四种模式。

　　一种是委托管理模式，公司受政府委托，管理一些保障事务，同时要收取一定管理费，但是不承担基金盈亏的风险，这是一种模式。委托管理模式下，我们运行过程当中也发现一些问题，存在一些困难。

　　第一个问题是从费用上看，因为管理费不是从基金中出，得单独从财政中拿钱，如果财政不愿意另外拿钱出来做管理费，项目推行起来就比较困难。

　　第二个问题是在机制上，因为基金的盈亏跟保险公司没有关系，保险公司自身也缺乏动力，帮助政府控制医疗费用，提高基金的使用效率，可能往往达不到政府引进商业保险的效果。

　　第三个问题是采取委托管理模式，按目前的监管规定，受委托管理基金不计算保费收入。就是委托管理费本身，各地在支付时往往也不能够做到及时、足额，很多保险公司做的时候存在赔钱的情况。这几个方面的因素导致，虽然说委托管理模式出现的比较早，但是从保险行业来讲，实际上这些年推广的情况不是特别好。

　　在这个基础上，我们总结了保险行业的一些经验教训，开始尝试一些新的模式。一种模式是保险全额承保保险合同，就是政府把医疗保险的基金全部投保，采取风险保额的方式，保险公司承担所有的基金盈亏风险。这也带来另外一个问题，地方政府认为既然基金已经全部交给你们了，我们就不再参与管理了，但是在中国现行的医疗卫生体制之下，医疗机构是非常强势的，如果没有政府行政力量的干预，很难管控医疗风险。这样一来，很可能导致基金超支，保险公司出现亏损，项目很难持续下去。

　　最近，经过总结前两种模式的利弊得失，我们推出了共保联办模式。这种模式在我们公司公司有两个典型代表项目：一个是湛江的城乡居民疾病医疗保险，一个是今年年初开始做的北京平谷的新农合基本医疗项目。共保联办就是居民医疗保险基金的赔付责任由我们和政府共同承担，共同承担基金盈亏的风险，共同开展医疗报销、医疗费用审核、医疗行为监督等等。

　　具体来说，双方共同承担赔付责任的标准，有的是以不同医药费用段来划分，比如说湛江城乡居民基本医疗保险，总共保8万，2万以下政府承担赔付责任，2万到8万之间由我们保险公司承担，这是一种模式。有的是按照比例。比如说北京平谷新农合项目，基金是双方各分一半，赔付责任也是双方各承担50%。

　　这个模式的优势一是不需要政府增加财政支出成本，不需要政府再拿出委托管理费，经办的成本通过我们加强医疗费用的监督管理、减少医疗费用水分、降低赔付支出来承担。

　　第二个方面的优势，因为双方共同承担赔付责任，双方都有内在动力，发挥各自的优势，共同控制不合理医疗费用支出，比如说政府用行政力量，商业保险公司利用市场机制的优势，双方优势互补，使整个项目得到良性运行。

　　第三个方面的优势，共保联办模式下，社保部门仍然仍然在项目中发挥着主导性的作用，商业保险公司是协助政府在工作，对现有的社保部门的人员和体制不会造成冲击，推广起来面对的阻力也比较小。

　　正因为这种模式具有很强大的生命力，体现出很大的优势，所以“湛江模式”获得了党和国家领导人的高度认可。温家宝总理做出重要批示，李克强副总理做了四次批示，另外还有十几个省市的领导，包括很多地市领导也做出批示，一百多个团次到湛江考察，也因为这个模式确实很好的发挥了市场的作用，尤其是商业保险机制的作用，实现了政府、参保人员、医疗机构和保险公司四方共赢，确实为我们国家医疗保障体系建设探索出一条行之有效的新路径。

　　另外，在部分项目中，我们还有一种大额延伸模式，就是在我们承保的大额补助医疗保险项目中，我们在做好大额补助医疗保险管理服务的同时，把管理服务延伸到基本医疗保险领域，把基本医疗保险管好了，进入大额补助的就少，公司的赔付相对就会减少。

　　总体上来讲，我们觉得还是共保联办的模式最有优势，实际效果最好，是最能够受到各方认可的一种模式。

　　主持人：之前也有一些媒体，曾经去湛江考察过，他们说湛江模式可能也有一些自己的天时地利人和的因素在里面，其他的公司是比较难以复制的，是这样吗？

　　李玉泉：实际上这个问题确实在我们推广过程当中，碰到有些地方的政府官员和相关人员说，湛江这个地方比较穷，财政比较困难，所以才会想到用商业保险机制解决这个问题。

　　实际上并不完全如此。比如说北京属于经济发达地区，但是北京市政府相关部门到湛江考察之后认为，湛江的经验同样可以在北京适用。可能从具体的做法上看，湛江具有它一定的个性，但是这个项目所体现的出的基本理念，一定是全国各地普遍适用的。

　　第二，更重要的是，商业保险通过专业化、精细化的管理，可以协助政府，加强医疗风险管控，减少大量不合理的医疗费用。这一部分费用原来是被浪费掉的，现在可以拿过来，用于提高保障水平。比如说湛江市政府测算，我们参与管理之后，通过协助政府开展精细化、专业化的管理，减少了近两个亿的基金支出，为什么湛江可以把保障水平从原来的3万元提高到8万元，就是因为把“水分”挤出去了，政府可以把这笔钱用于提高群众的保障水平，这是一个放大效应。

　　还有，专业健康保险公司进来之后，可以提高政府的服务水平和运营效率。比如说原来很多地方的社保部门对参保人员的医疗费用报销采取比较原始的手工方式，时效比较慢，现在通过我们公司开发的社保信息系统，实现了医院、医疗机构、社保部门和保险公司之间的联网，可以实现实时的结算。

　　具体到湛江这个地方，当年确实因为搞城乡统筹和市级统筹，地方财政确实没有钱进行人力投入，当时测算实现城乡统筹要新增加600多人，它可能没有这个钱投入，所以在无奈之下，想到引入商业保险，使它能够顺利实现市区统筹和城乡一体化的过渡。

　　但是对于经济发达地区，政府同样面临着少花钱多办事，花同样的钱办更好的事的问题，这方面无论是上海、北京，还是其他的经济发达地区都是一样的。如果你花一万块钱做的事情，商业保险公司只花5000块钱就做到了，为什么不引入商业保险呢？

　　比如说上海市政府相关部门上周已经派人去湛江进行考察了，北京市政府先后去了湛江4次进行考察。苏州也是常务副市长亲自带队去湛江考察，他们可能很快就有项目和我们公司进行合作。

　　主持人：不只是缺钱或者缺资源，其实也是一种提升效率。

　　李玉泉：湛江确实是财政比较紧张，逼出来一个办法，但是对于经济发达地区来讲，这个模式依然有意义，可以帮助政府提高效率，提高服务水平，提高医疗保障事务运行的透明度、公开性等等。

　　所以从这个意义上讲，湛江模式不是仅适用于经济不发达地区，而是适用于整个政府的医疗保障事务和整个公共服务领域。

　　就像温家宝总理在对湛江模式的批示中所说：“湛江的做法和经验值得重视，‘湛江模式’不仅是充分发挥商业保险在新医改中积极作用的成功实践，而且是拓展管理民主的有益探索，从这点来说，湛江的做法和经验可供医疗、卫生、教育等部门参考”。

　　主持人：之前有一些合作，可能是这个社保补充，或者是大额医疗补充，进入基本医疗服务领域，会不会就是说能代表健康险公司进入医保合作的核心地带呢？

　　李玉泉：应该说是这样，从我们整个国家医疗保障体系来讲，基本医疗保障应该是基础性、主体性或者支柱性的，我们国家基本医疗保障体系的四个支柱就是：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合和城乡医疗救助。这四个保障制度确保了我们国家的最广大人民群众能够获得最基本的医疗保障，“病有所医”的问题能够得到基本的解决。

　　所以我们公司参与基本医疗保险领域，代表着进入了国家医疗保障体系最重要，最核心，最关键的领域。

　　主持人：去年，我们公司承保了267个政府委托业务项目，现在这些项目中有多少可以进入到基础医疗领域？

　　李玉泉：2009年4月份新医改方案出台以后，才第一次从政策上明确了商业保险公司可以介入基本医疗保险的管理服务，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”

　　新医改方案出台之后，仅仅大约过了半年时间，我们在安徽芜湖的南陵县，第一个取得了突破，承办了这个县的城镇居民基本医疗保险。到目前为止，我们公司进入到基本医疗保险领域的项目已经扩展到九个，涵盖了三个领域。例如，我们承担了辽宁锦州城镇职工基本医疗保险中的异地就医管理服务，承保了辽宁朝阳市的城镇居民基本医疗保险、湛江市的城镇居民基本医疗保险、安徽五个县的城镇居民基本医疗保险。另外，在新农合方面，我们有北京平谷的项目。在医疗救助方面，我们有云南昭通、辽宁锦州、盘锦的大洼和盘山、江苏泰州的海陵区项目等。应该说进展还是非常快的，今年我们会进一步加大这方面的推广力度，预期会取得更大的突破。

　　主持人：刚才提到和北大人民医院的医疗服务共同体项目，这个项目和我们具体介绍的项目有哪些区别？

　　李玉泉：北大人民医院共同体项目主要是针对分散的商业型客户。现在，通过我们和北大人民医院签署战略合作协议，实现了人保健康北京分公司和北大人民医院的时时联网，我们的客户如果想预约那里的专家、挂号等等，不需要到医院去，在我们北京分公司的网上就可以实现预约。客户看病之后，只需要结清自付的那一部分医疗费用，其他的费用我们公司和医院结算。客户的检验报告在我们分公司就可以直接打印出来，我们的健康管理服务人员可以把检验报告和医生的建议送到客户那里，不用客户到医院排队。

　　当然，我们双方现在还在进一步探索新的合作模式。比如是否能够在一些高档小区，高收入人群比较多的地方，跟人民医院一起建立人民医院诊所？这些人比较忙，没有时间到医院检查，我们跟医院联合共建一些诊所，我们来进行管理，医院也派相应的人员进行管理，客户预约了以后，到时候我们把人民医院专家安排到这个定点诊所来，为预约好的客户提供定时定点的针对性服务。