中国医改也不能允许保险公司“撇奶油”

　　从美医保方案通过看国内医保改革—— 　　

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　　3月21日，大洋彼岸在贝拉克·奥巴马的全力推动下，一项足以令其名垂史册被称为“爱国主义伟大法案”的医改方案获得通过。此法案将使美国的医保人群由85%上升至95%，奥巴马为美社保体系带来45

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　　很巧合的是，昨日有报道称一份将以卫生部、商务部等六部委名义发布的《医疗机构药品集中采购工作规范(征求意见稿)》,目前正在小范围内征求意见。经过修改后,将形成最终版上报国务院,并有望在年内获批。

　　值得关注的是，美国医改法案加强了对商业保险公司的监管。根据该法案，政府可以通过一系列奖惩措施敦促企业向雇员提供医保；保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费，不得在投保人患病后单方面终止保险合同，不得对投保的终身保险赔付金额设置上限。

　　该方案获得通过后，即有美国财经评论员表示，该方案的实施，将加剧商业保险公司之间的竞争。这正是这个离美国全民医保只有一步之遥的方案，值得国内医疗改革借鉴的地方之一。

　　据悉，美医改的各项方案将分期先后实施。最快的一项生效条款要求保险公司将不能再以申请者具有“投保前存在病症”(pre-existing conditions)为理由加以拒绝。

　　对照目前国内主要的几大保险公司重大疾病保险的条款，我们发现，中国人寿鸿鑫两全保险（分红型）条款中对保险范围作如下规定：“凡出生三十日以上、六十周岁以下，身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险公司（以下简称本公司）投保本保险。”此条款特别将投保人群限定在所谓“健康人群”的范畴。

　　可见，加强对商业保险公司的监督管理，或者促进他们之间的竞争，不仅有利于消费者的利益最大化，对于我们这样一个人口庞大，医疗资源并不丰富的国度是很具现实意义的。毕竟借助商业保险的杠杆作用，才能有效地补充和提高全民的医疗保障水平，实现与美国医改：“保护家庭财政健康。必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出。保证人们在患重病时不会破产。”“全民普遍原则。每个美国人都应享受医疗保险。”相同的医改目标。

　　奥巴马政府拟定的医改具体内容包括几个方面。比如，政府应该严格管制商业保险公司的行为，不允许保险公司“撇奶油”——这个词的原意是把牛奶里的奶油撇走，指保险公司总是倾向于把保险卖给健康、年轻和高收入人群，而给年老体弱和低收入人群设置苛刻的条件。

　　此外，奥巴马的医改方案要对以下状况下刀，要求保险公司必须接受所有申请者，而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费。而且保险方案还提出，要防止保险公司缩小报销的项目，保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”。

　　记者特地找了几家具有代表性商业保险公司的健康保险条款。通过仔细对比发现，某保险公司“悠然人生”意外伤害保险在被保险人从事潜水、滑水、滑雪、风浪板、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、武术比赛、摔跤比赛、攀岩运动、探险活动、特技表演、赛马、各种车辆表演、车辆竞赛等高风险运动的情况下，保险公司是免责的。

　　从以往发生的一些纠纷看，保险公司在理赔标准上也是将保险条款的“最终解释权”掌握在自己手中。比如之前有些保险公司对于理赔时应该提供的一些单据、材料作这样的规定：“提供保险公司认为需要的证明”，将这样一句笼统的话作为理赔说明。

　　当然，奥巴马的医保方案也不是一味地偏袒消费者。为了防止有人抱着侥幸心理等到生病之后临时购买医疗保险，新法要求绝大多数美国人主动投保。拒绝投保意味着交付罚金。在没有购买保险的第一年，违规者将按照95美元或者年收入的1%，二者当中较高的数额支付罚款；罚金标准随后将上涨到每年695美元或者年收入的2%。

　　从这点上看，单纯地依靠民众的自觉自愿购买保险来提高全民的医疗保障水平，付出的时间成本将是巨大的。奥巴马之即使不要连任，也要让医改方案通关的决心令人感叹，并最终帮助他实现了全民医保的政治夙愿。

　　华盛顿消费者权益组织美国公共利益研究集团(US PIRG)医疗改革分析师拉里·麦克内利(Larry McNeely)表示，参议院星期天晚间的投票结果是美国健保体系具有历史意义的进步。

　　中国的医改同样也期待具有“历史意义的进步”。