来源：中国保险报·中保网
3月21日，华盛顿，美国国会众议院以220票对211票的投票结果通过“预算协调”议案，完成医改立法“两步走”中的第二步。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过，众议院议长佩洛西出席新闻发布会时笑逐颜开。 CFP/图
法案强制绝大部分美国人投保，否则处以罚款。这一规定将于2014年生效。因此，要等4年以后，保险企业的顾客才会大幅增长，而企业运营成本眼下即增加。小企业的日子会不好过，可能遭到兼并或收购。
□刘骏
美国东部时间3月21日晚10时47分，美国众议院经过近10个小时的讨论和投票，最终以219票对212票的微弱多数，通过了历史性的医改法案，只待奥巴马签字，即生效成为法律。
白宫发言人罗伯特·吉布斯说，美国总统奥巴马打算在3月23日举行仪式，签署法案。吉布斯说，签字仪式计划在内政部举行，众议院和参议院所有投票支持医疗改革的议员都会受到邀请。
“（我们要）推动有史以来覆盖面最广的医疗保健改革，保证每一个美国人都能享受到高质量的、实惠的医疗保障。”奥巴马在一年前的誓词言犹在耳。这项美国半个多世纪来最大规模的医疗体制改革，一年来在美国各界引起了前所未有的激烈辩论、斗争，甚至游行，每前进一步都异常艰难。不过，奥巴马的努力终成正果。
誓言要“创造历史”
奥巴马最近几天可谓“马不停蹄”，全力为通过医改方案做最后“公关”。白宫方面表示，他已64次会晤或者致电立场摇摆的议员。3月20 日，他又在白宫会见了所有众院民主党议员，对他们进行最后的动员和游说。民主党领袖们对方案通过的前景非常看好，众议院议长佩洛西说：“我们将为人民带来重大胜利。”民主党的2号人物霍耶则说，已经有足够票数确保医改过关。
此前，奥巴马曾在弗吉尼亚州乔治梅森大学发表演讲，誓言要在医疗改革方面“创造历史”。香港《文汇报》报道说，他一登上讲台就脱去西装上衣，卷起衬衫袖子，豪迈地说：“让我们完成这项任务吧！”他强调，如果医改方案获得通过，民众将享受到更好的医疗保障。他呼吁支持者喊出“内心的声音”，现场的支持者立即用奥巴马“我们做得到”的竞选口号来回应。
奥巴马“临阵磨枪”
奥巴马原定于3月21日出访印度尼西亚和澳大利亚，但白宫宣布此次访问被推迟到了6月。这已经是奥巴马第二次推迟这次早已宣布的出访活动。此前，奥巴马曾经把访问日期从3月18日推迟到3月21日。
澳大利亚是美国在亚太地区“最重要的盟友”之一。按常理，因单方面原因推迟对其他国家的国事访问，在外交上是相当失礼的举动，更何况是对于这么重要的一个盟友，而且如此三番五次推迟。白宫对于两次推迟奥巴马出访的原因并不掩饰：医改法案的最终版本将于3月21日在美国众议院进行最终表决。直到最后关头，奥巴马政府对于投票结果还没有完全的把握。
法案经历“三大关”
自2009年6月，众议院民主党人按照奥巴马的设想首次提出美国医改法案以来，在近10个月里，为了向最终完成立法的目标努力，医改法案经历了无数次的修改、辩论。与其说该法案过了3大关，不如说该法案曾经3次险些胎死腹中。
2009年11月7日，美国众议院在经过连续7天的激烈辩论后，最终以220票对215票艰难通过众议院版本的医疗改革法案。当天，有来自美国各地的数万民众在国会附近示威，要求取消或否决医改法案。
2009年12月24日晚，美国人正享受平安夜这一重要节日，但国会山仍然忙碌异常。经过一个多月的讨价还价，参议院版的医改法案在当晚最终以60票对40票得以通过。这主要还是得益于民主党在参议院占了绝对多数席位。而共和党籍的参议员没有一个投赞成票的。近代史上，在美国内政策重大变革法案的投票中，还从没有过如此泾渭分明的状况。
医改法案在两院分别获得通过，并不意味着取得了胜利。接下来是如何将两院的医改版本进行合并最后经由众议院通过。到了这一步，两院却陷入了前所未有的僵局。共和党议员进行了最后的发难，要求把医改方案“推倒重来”，或进行“无限期”推迟。奥巴马不得不再次亲自出马，于2月22日推出首份详细的白宫版医改提案，内容部分迎合了共和党人的要求，并于2月25日召开了国会两党领袖医改峰会。
不料，奥巴马在医改方案中的妥协，不仅没让178名反对方案的共和党议员改变态度，连一直支持奥巴马的近30多名民主党议员都开始反对新议案了。在这种情况下，走正常程序获得绝对多数，已经成为“不可能完成的任务”。
不过，奥巴马还有最后一招：“预算和解程序”。这是国会调和严重分歧的一种方法，启动这一程序后，众议院将先通过参议院版本的医改法案，并交由奥巴马签署。随后众议院把对参议院版本的修正部分，再提交参院表决。这个“和解法案”，在参议院只需要得到简单多数即51票支持，就能获得通过。而民主党在参议院拥有59个席位，通过不会有太大问题。
奥巴马启动这一程序，也不是没有政治风险的。很多共和党议员指责说，“预算和解程序”通常只适用于那些不是那么重大的议案，奥巴马将其适用于医改这样的重要议案，“开了一个恶劣的先例”。一旦失败，奥巴马任内最重要的内政改革法案将无翻身之日，今年的中期选举民主党将面临严峻形势，两年后民主党连任恐怕也将成为泡影。
病者有其医，降低医保成本
目前，美国的医疗体制是世界上“最贵”的，美国的卫生总费用占GDP的17％。同时，美国是当今世界唯一没有建立全民医疗保健制度的发达国家，约有15％即大约4570万人没有医疗保险。而且医保效率偏低、公平性差。美国婴儿死亡率高于其他所有发达国家。
长达1000多页的医改法案，内容极为繁杂。但复杂的医疗体系设计，最终保障的是两个核心目标：病者有其医、降低医保成本。
新的医改法案将分期落实，到2014年，3200万没有被医保覆盖的美国人，将真正纳入医保范围，从而使全美医保覆盖率升至95％左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚款。
企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将面临2.5％的所得税处罚。法案禁止保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费。年收入在8800美元以下的家庭会从政府得到医保费用的补贴。“病者有其医”是奥巴马改革最根本、最核心的目的。
要让绝大多数人享受医保，就目前居高不下的医保价格和高额的医疗成本而言，显然是不现实的。这就要求必然降低医保成本。
佩洛西认为这是“机遇”
新医改法案将斥资9500亿美元，计划在实施后的第一个10年内使美国政府预算赤字减少1000亿美元，在第二个10年内减少约1万亿美元。
众议院议长佩洛西在法案通过后激动地说：“如果要用一个词来形容医疗保险改革，那这个词就是‘机遇’。想象一下，在一个经济体里，人们可以根据他们的热情和才能来工作，而不用担心他们孩子的医疗状况，他们的进取心将得到多么大的释放。”
奥巴马历史性的医改法案，触动了商业保险公司、药品企业、一些医生以及享受过度医保的人群的利益，却为3200多万美国人的健康甚至生存争取了机会，也为无法跟上医保价格日益攀升步伐的人群提供了保障。虽然改革初期还要面临一些预算难题以及调整阵痛，但毫无疑问，美国医疗体系正走在从不合理趋向合理的大道上。
保险商将经历“阵痛”
根据新的法案，一方面政府将成立“医疗保险费率管理局”，监管美国保险公司的保费政策。该机构将对各保险公司的保险费率调整进行监督和评估，有权否决不合理的保费上调计划。
另一方面，政府还将资助一些民间团体为民众提供医疗保障，同时要求医疗保险公司把他们的保险产品透明化，并把险种、价格放在全美建立的50多个“大集市”中，任由各类人群挑选适合自己的险种。引进竞争机制的目的，是根除医疗保险行业的垄断。
在美国现行医保体系中，保险企业是既得利益者，对医改持抵制态度。众议院投票前，保险企业利益集团游说议员，斥巨资投放广告，号召民众反对医改。
依照医改法案，政府将严格监管保险行业，禁止保险企业以投保者过往病史为由拒保或收取高额保费，建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整，有权否决不合理的保费上调方案。
保险商抱怨这些规定“不公平”，称利润空间将受挤压，运营成本加大。一些分析师认为，法案生效后，保险业势必经历“阵痛”，但前途并不悲观。
迪洛伊特保健中心负责人保罗·凯克利说，对“财大气粗”的保险企业而言，医改利大于弊，但规模较小的企业恐难承受冲击。
在全美约4600万“无保人员”中，3200万人将被纳入医保体系，这一庞大的顾客群将为保险商创造巨大市场。
另外，法案强制绝大部分美国人投保，否则处以罚款。这一规定将于2014年生效。凯克利说：“要等4年以后，保险企业的顾客才会大幅增长，而企业运营成本眼下即增加。小企业的日子会不好过，可能遭到兼并或收购。”
36个州抵制，法案或遇“执行难”
虽然国会已经表决通过医保改革法案,但有许多州的共和党州议员也在加紧提出反对医保改革的州法案,这类行动不但可能导致州主权的法律之争,也会影响医保改革法案的执行。
美国全国州议会协会(NCSL)的数据显示,至少36个州的州议会正在研究各种法案、决议或州宪修正案,其内容是限制或抵制国会通过的医改法案中的若干条款。
州议员对该法案的反对意见,主要是“反对强迫居民购买医保,要求允许民众选择自己喜爱的任何种类的医保”。州议会中的党派斗争乃是国会两党之争的反应。在共和党人至少控制一个州议会和州长职位的州,最容易通过反对联邦医改法案的州法案。
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