人保健康监事长刘京生2010年全国政协提案

　　提案二：关于尽快制定《医疗健康保险经营管理条例》的议案

　　全国政协委员 中国人民健康保险股份有限公司监事长 刘京生

　　2009年3月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》相继颁布，党中央和国务院的文件，明确了我国未来一个时期医药卫生体制改革的目标、任务、基本框架，这些政策措施将能够确保全体13亿人民，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。

　　一、立法现状

　　市场经济是法制经济。在法律体系建设上，政府的功能主要体现在提供并保证实施有利于市场有效运作和健康发展的制度规则，集中于培育和创造良好的市场运作与发展的制度环境。在我国医疗保险立法工作中，虽然近年来先后颁布了多部医疗卫生法规和众多部门规范性文件，但还没有一部医疗健康保险的专门法律。

　　目前，城镇职工和城镇居民的医疗保障制度由人力资源和社会保障部监管、新型农村合作医疗制度由卫生部监管、城乡困难人口医疗救助制度由民政部监管、商业健康保险由中国保监会监管，存在立法工作滞后、监管手段落后、处罚标准不一、监管行为不到位等问题。政府应加快社会医疗保障制度的立法进程，统一规范、统一管理、统一处罚，保证能做到有法可依、有法可循、违法必究的需要。从医疗健康保险监管的当事方关系来看，涉及的法律主体众多和领域广泛，可以包括：社会医疗保险经办机构、商业健康保险公司、医疗机构、医生、医师协会、社会中介机构、企业和患者等等，协调各方法律和利益关系十分复杂和重要。

　　各个国家不同的社会政治制度、经济环境、人口环境、历史渊源、传统习惯等诸多因素影响着每个国家医疗保险制度的建立，也形成了形式各异的法律和监管体系。但是现行各国医疗保险制度均是在政府立法的基础上建立起来的，通过统一立法保障和协调社会医疗保障和商业健康保险两大监管体系的高效、有效、稳定运行，满足全体国民对医疗健康保险的多样化需求。

　　二、立法建议

　　尽快制定《医疗健康保险经营管理条例》。商业健康保险是我国社会医疗保险市场的重要组成部分，在建设和谐社会，发挥经济补偿和社会管理功能，完善社会医疗保障体系方面正在发挥越来越大的作用。国务院2009年——2011年重点抓好的五项改革中的第一项改革任务，就是构建基本医疗保障制度。为完善保险法制，进一步落实积极发展商业健康保险的政策要求，满足多样化的健康保险需求，健康保险业必须抓住这三年的时间，进行发展战略布局，创新体制机制，明确法律定位，通过法制建设打破健康保险经营发展的瓶颈制约，主动参与国家基本医疗保障制度的建设，将健康保险发展成为我国保险业中新的业务增长领域和新的主导产业，促进保险业的产业结构和产品结构调整，保证健康保险业务规范有序发展，实现政府三年医药卫生体制改革的社会目标和政策目标。

　　社会医疗保险监管和商业健康保险监管均涉及监管机构、监管程序、监管规则、监管执行、监管内容和监管审计等基本问题的法律框架，以及制定和完善相应的监管法律法规、职能界定、业务分类、市场准入、资质审批、资金实力、产品价格审批、市场行为、竞争秩序、经营模式、经营规则、监管规则等具体监管内容。建议：政府相关部委首先共同推进《医疗健康保险经营管理条例》的起草制定，加强相互合作，形成合力，依法依规对经营主体和市场秩序进行监管，单靠一方的监管职能和手段不足以胜任对整体医疗健康保险市场的监管重任。

　　2009年新修订的《中华人民共和国保险法》没有对健康保险做出专门的法律规定。在对健康保险立法缺位的情况下，建议：中国保监会积极通过国务院立法程序立项，尽快制定医疗健康保险业务经营管理的法律法规；明确社会医疗保障和商业健康保险在政府社会医疗保障体系中的法律地位作用，做到依法经营、依法管理；界定政府购买医疗服务的方式和路径，确立政策性健康保险的经营原则和经营模式，促进商业健康保险的全面发展，为规范健康保险市场环境奠定法律基础。

　　鉴于商业健康保险起步晚、规模小，目前属于保险监管第三领域的现状，建议：《医疗健康保险经营管理条例》应当明确社会医疗保险和商业健康保险的法律性质和市场边界、各级政府的协调管理职能和支持作用、财政补贴和筹资分担机制、经营主体的准入审批、保险费率和缴费标准的形成机制、财务和精算制度、经营主体应当享受的优惠政策、健康保险补偿机制、保险资金和保障基金的投资管理、最低偿付能力指标、技术准备金提取方法、再保险机制，等等。当前社会有关方面对商业健康保险的功能和作用的认识还不到位，忽视了商业健康保险的社会管理功能。社会补充医疗保险业务的市场化机制没有建立，商业化运作空间小，商业健康保险的作用没有得到充分发挥。对商业健康保险如何参与各类社会医疗保障的经办管理，国家尚未出台明确的具体实施细则，缺乏统一的政策协调机制。