强化健康险事前防范和事中监控体系建设

　　当前，众多险企不愿投资健康险，健康险俨然成为一个不敢贸然介入的“禁区”。健康险亏损的根本症结就是长期以来在医疗风险控制方面缺乏有效的事前防范体系和强有力的事中监控体系，因此，我们必须把建立有效的事前防范体系和强有力的事中监控体系作为提升健康险发展能力的重要突破口。

　　事前防范和事中监控体系建设是关键

　　由于事前防范体系没有做到实处，一是导致疾病发生率尤其是慢性疾病发生率不断攀升，增加了参保患者就诊和住院次数，无形地增加了医疗费用支出。二是由于缺乏必要的健康教育和健康管理体系，很多诸如高血压、冠心病、糖尿病患者由于对自己不良生活习惯没有正确的认识，导致患病后不良生活习惯依然存在，有意识或无意识地加速了并发症的进程，导致众多门诊慢性病不断演变成花费昂贵、需要长期住院治疗的危急重症，这给医疗基金支出带来了无形压力，并推动医疗服务成本不断攀升。

　　由于商业保险公司与众多医疗服务机构尚未真正建立风险共担、利益共享的合作机制，有效的事中监控体系尚不健全，导致不合理医疗行为畸形攀升。

　　他山之石

　　国外经营商业健康保险业务的公司大都建立了涵盖针对参保人员的事前防范和事中监控体系。从国外商业保险公司建立事前防范体系来看，各大经营健康险业务的商业保险公司都不惜血本，大力打造针对参保就医人员的事前预防体系。

　　从国外商业保险公司建立参保就医人员的事中风险管控体系来看，国外各大商业保险公司均非常重视参保就医人员的事中风险管控体系建设。我们以美国Wellpoint公司为例，该公司与遍布全国的医疗服务机构建立了风险共担、利益共享的合作机制，通过与定点医疗服务机构建立共享的医疗服务追踪和记录系统，加强对不合理医疗行为的事中监控。同时，在付费方面，基本实现了按医疗机构服务质量付费，改善了服务质量，有效降低了不合理医疗行为的赔付率，大大降低了不合理医疗服务成本，确保了公司健康险业务的健康可持续发展。

　　建立事前防范和事中监控体系的实现方式和途径

　　具体来说，一是要大力推进健康服务和健康管理战略。通过构建由健康服务、健康管理等多产业组成的健康服务链、价值供应链和利益共享链，逐步建立起涵盖生病前的预防保健、生病后的护理康复等在内的健康管理服务，以提升参保人员的整体健康水平，减少疾病发生率。同时，可以成立单独的健康管理服务部门来打造专业化的事前防范体系。这种方式虽然前期投入成本和管理难度大，但是一旦以健康管理为核心的事前防范体系建立后，不仅能增强商业保险公司和核心竞争力和风险管控能力，还可以促使商业保险公司形成多元化的盈利来源。

　　二是全力打造专业化的风险管控平台，建立能够约束监督不合理医疗行为的事中风险管控体系。在打造专业化的风险管控平台实现方式和实现途径上，首先，商业保险公司可以按照新医改的战略部署，积极探索承接包括职工大额、居民大额、新农合大额和基本医疗经办在内的政府委托业务；其次，商业保险公司要积极探索与现有医疗服务机构业务合作和沟通力度，深化合作方式，调整利益分配机制，逐步采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导被保险人在定点医院就医，通过建立商业保险公司定点医院制度，来打造双方互利共享的风险管控平台；第三，借鉴美国管理式医疗（MCO）合作模式，通过参股、控股或建立全资医疗机构的模式，在条件具备财力许可、风险可控的前提下，积极参与有关医疗服务机构的重组改制，通过对医疗服务机构的所有权控制来打造自己专有的风险管控平台，以加强对不合理医疗行为的有效监控，减少不合理医疗费用支出。

　　三是推动深化医药卫生体制改革向纵深方向发展，积极推动建立供给充裕、主体众多的医疗服务主体，不断规范和净化医疗服务环境，为建立商业保险公司与医疗服务机构之间的风险共担、利益共享的合作机制提供强有力的外部支撑。