陈文辉：健康险发展要坚持走专业化道路

　　“健康险公司必须要强调专业化经营，不能复制寿险公司的经营思路，只有通过专业的服务让人民群众真正享受到效果更好、成本更低、服务更优、效率更高的医疗保障服务，健康保险才能够真正拥有自己的发展空间。”4月16日，在出席2010年21世纪亚洲金融年会第一次前期论坛时，保监会主席助理陈文辉表示。

　　自2009年4月6日国务院发布新医改意见一年来，国务院医改领导小组多次召开会议，并出台配套文件细化和落实医改工作。保监会作为医改领导小组成员单位，全面参与了医改意见以及各项配套文件的研究制定工作，保险业在新医改中的优势和作用得到了国务院领导以及各相关方面的充分认可，并在相关文件中被予以明确，为保险业深入参与医药卫生体制改革创造了良好的政策环境。

　　陈文辉介绍，《医改意见》下发后，保监会组织调研组专门赴河南新乡、洛阳和江苏江阴、溧阳等地深入了解保险业参与基本医疗保障经办情况，保监会主席吴定富向国务院领导报送了保险业参与基本医疗保障管理情况的报告，引起了国务院领导的重视。为进一步指导和推动保险业深入贯彻医改意见，积极参与多层次医疗保障体系建设，保监会及时研究下发了专门的配套文件，并在洛阳召开了研讨会，推动保险业深入贯彻落实医改意见。

　　新医改五项重点改革的全面启动在一定程度上也给商业健康险控制经营风险提供了条件。

　　2009年，半数以上统筹地区实现了就医费用及时结算，部分地区实现了新农合和城镇居民医保统一管理、医保关系转移接续、异地就医和跨省异地就医报销；绝大部分地方制定了本地区基本药物制度实施方案或细则，并搭建了基本药物集中采购平台。统计数据显示，目前，30％的基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，实行基本药物零差率销售。

　　陈文辉表示，“国家基本药物制度的实施，将保障基本药物的供应，降低药品价格；坚持公立医院的公益性质，将促进公立医院提供更加便捷、价廉的医疗卫生服务，这都有利于商业健康保险控制赔付中的医疗服务费用和药品使用费用，降低不合理赔付支出。”

　　保监会统计数据显示，2009年，保险业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、企事业团体补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目，覆盖人数1.56亿人，新增委托管理资金69.6亿元，保费收入73.1亿元，赔付与补偿人次1889.9万人次，赔付与补偿金额86.8亿元。

　　“保险公司参与基本医疗保障的经办，降低了经办管理成本，减少了财政支出，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，改进了基本医疗保障运行质量和效率，同时，发挥制约作用，强化对不当医疗行为的管控，减轻了群众的医疗费用负担。”陈文辉称。

　　《医改意见》明确提出，提倡商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，目前，有关部门正着手制定关于商业保险经办各类医疗保障的医改配套文件。“可以预见，政府利用市场机制、购买服务的意识将会增强，保险业参与基本医疗保障经办正迎来难得的机遇。”陈文辉表示。

　　打铁还得自身硬，要抓住机遇就必须提高自身的专业能力。

　　陈文辉指出，“我国保险业发展的实践证明，健康保险如果继续走普通寿险的发展模式，就会走入死胡同，这是由健康保险自身的经营规律所决定的，只有坚持专业化经营，才能充分认知健康险经营规律，不断提高健康保险经营管理水平和供给水平，提高服务和参与医药卫生体制建设的能力。”

　　一健康险公司高管人员表示，“与普通寿险相比，健康险的基础数据更为复杂，包括疾病发生率数据、医疗费用数据、客户健康信息等，不仅信息量更多，搜集难度也更大，对数据质量的要求也更高。”

　　一年来，在保监会的推动和指导下，各保险公司探索和实践着各具特色的健康保险发展模式，积极参与医药卫生体制改革。有的立足于基本医疗保障经办业务或补充医疗保障业务，不断提升服务能力、扩大健康保险的覆盖面，有的以产品创新为切入点推动健康险发展，有的则重点探索为中高端客户提供综合健康服务的新的发展模式。

　　对基本医疗保障的经办，陈文辉强调，要严格遵守经办准入标准和相关法律法规，避免恶性竞争，维护良好的市场秩序；完善经办管理费用机制，杜绝零费用和低于成本价经办，保证经办管理稳定、可持续发展；提高经办管理能力，制定顺畅、高效的业务流程，简化费用审核及报销程序；积极参与医疗行为和医疗费用控制，确保基金安全。

　　“随着医改工作的推进和社会经济的发展，人民群众的健康意识会进一步增加，健康保障需求会进一步释放，尤其是基本保障之上的健康保障，是商业健康保险发展的主要领域。”陈文辉称。

　　2009年，慕尼黑再保险将健康险业务升级为与再保业务、直保业务并列的三大重点业务领域之一，再一次表明了国际保险巨头对健康保险市场的看重。

　　“专业化需要一个较长时期的探索发展过程，需要不断总结经营规律，积累经营经验，不能急功近利，指望专业化经营一蹴而就。”陈文辉表示。