论近因原则在保险理赔中的把握与应用

　　□赵琨 赵琳

　　近因原则的概念

　　“近因”的英文是Proximate Cause，在中文中很难找到与之完全相对应的词，现直译成“近因”。《布莱克法学词典》解释：这里所谓的最近，不必是时间或空间上的最近，而是一种因果关系上的最近。英国法庭对近因说明为：“处于支配地位或者起决定作用的原因，即使在时间上它并不是最近的”。我国的最高人民法院也采用了这一概念：“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因”。英国1906年海上保险法规定：“依照本法规定，且除保险单另有约定外，保险人对于以承保危险为近因所致的损失负有责任，但对于非由以承保危险为近因所致的损失不负责任”。所谓“近因原则”，是指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。近因原则已为许多国家保险法所采用,我国保险法对近因原则没有作出相关规定。

　　近因原则与我国民法因果关系的联系与区别

　　(一)概述

　　民法上的因果关系是哲学上因果关系在法律领域的具体运用，主要表现为侵权损害原因和结果之间的相互联系。民法上的因果关系与哲学上的因果关系存在着共性与个性、普遍性与特殊性的差别，同时民法上的因果关系要受到哲学上的因果关系的基本原理和基本方法的制约。现代民法学在现象与结果问题上采用的方法是分别判明事实上的原因与法律上的原因，并非引起结果发生的因素都应当或者能够被视为法律上的原因，只有在对人的行为和由此行为所产生的结果给予相应的社会评价的时候，才具有法律意义的性质。

　　(二)我国具有代表性的民法因果关系理论

　　保险法上的近因原则，植根于民法的因果关系理论。要掌握近因原则，必须先弄清楚我国民法具有代表性的因果关系理论。与近因原则联系比较紧密的民法因果关系理论主要有必然因果关系说、直接因果关系说、相当因果关系说和有条件的相当因果关系说等。必然因果关系说主张只有行为人的行为和损害结果之间存在内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系。直接因果关系说主张行为人应对其行为或法律规定应由其负责的事件所产生的一切直接后果承担责任，对于非直接后果不应承担责任。相当因果关系说认为，造成损害的所有条件均具有同等价值，缺少任何一个条件，损害都不会发生，各种条件都是法律上的原因，具有同等的原因力。有条件的相当因果关系说认为，对于引起损害结果发生的全部条件和因素，要借助过错因素从众多的因果联系中孤立地抽象出某一个或某几个环节，从而确定因果关系。

　　(三)近因原则与我国民法因果关系的联系与区别

　　直接因果关系说和必然因果关系说主张以原因力的差异作为界定法律上因果关系的标准，但必然因果关系说和直接因果关系说都存在一定的缺陷。必然因果关系说区分原因和条件，认为法律上的原因仅表现为内在的、本质的、合乎规律的联系，而将偶然性排除在因果关系之外。直接因果关系说主张依据原因力区分直接原因和间接原因。直接原因是必然引起某种后果的原因，间接原因是指一般不会引起某种损害后果发生，但因为其他原因的介入而造成该种损害发生的原因。为此，在认定民法的因果关系上，应采用有条件的因果关系说。保险法上的近因是指保险事故与损害结果之间的因果关系。从保险法上近因的内涵分析，笔者认为，近因原则应采用必然因果关系和直接因果关系理论，也就是说，近因一般来说是直接原因和主要原因，体现为保险事故和损害结果之间的内在、本质和必然的联系。在保险理赔中，保险人的赔偿责任范围，不能是保险标的发生的全部损失，而是一定范围内的原因危险，即承保风险造成的直接损失。我国现行保险法和海商法均未规定近因原则，但在海上保险中普遍适用近因原则。

　　近因原则在保险理赔中的具体把握和应用

　　近因原则在理论上讲简单，但在实践中的运用却很困难。在保险理赔中，正确理解近因原则对确定保险责任具有重要意义。

　　(一)单一原因造成损害

　　单一原因，即损失由单一原因造成，也就是说，风险事故发生所致保险标的损失的原因只有一个，显然，这个原因即为保险标的损失的近因。如果这个近因属于保险人承保的风险，保险人应承担对损失的赔付责任；如果这个近因属于保险人不予承担的风险，保险人对由此造成的损失则不承担保险责任。

　　(二)连续发生的多项原因造成损害

　　连续发生的原因都是被保风险，保险人承担全部保险责任。连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险，若前因是被保风险，后因是除外风险或未保风险，且后因是前因的必然结果，保险人承担全部保险责任；若前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，后因是前因的必然结果，保险人不承担保险责任。例如在今年玉树地震中，某人投保了意外伤害保险，因地震造成房屋倒塌被砸断双腿，在治疗的过程中因高位截肢发生并发症造成死亡。虽然从表面上看，并发症引起死亡不是意外伤害保险的保险责任，但从近因的角度分析，并发症的发生是地震引起房屋倒塌砸伤被保险人而高位截肢的必然结果，保险人应承担保险责任。

　　(三)间断发生的多种原因造成损害

　　在一连串发生的原因中，有一项新的、独立的原因介入导致损害。若新的、独立的原因为被保风险，保险人承担保险责任；相反，保险人不承担保险责任。例如某人投保了意外伤害保险后被车撞倒，造成伤残并住院治疗，在治疗过程中因感染死亡。由于意外伤害与感染没有内在联系，死亡并非意外伤害的结果。感染是死亡的近因，属于疾病范畴，不包括在意外伤害保险责任范畴内，故保险人对被保险人死亡不负保险责任，只对意外伤害伤残支付保险金。

　　(四)同时发生多种原因造成损害

　　同时发生的多种原因均属近因，如果多种原因均属被保风险，保险人负责全部保险责任。如果多种原因中既有保险风险，又有除外风险，保险人如何承担责任是一个有争议的问题。传统的因果关系理论主张对因果关系进行判定，只有两种可能，就是有因果关系和没有因果关系,不主张有第三种结论。比例因果关系理论主张对因果关系不能采用有或没有的做法，而是根据事实关系判断在具体的事件中，因果关系占有多大的比例，从而根据比例来定性。比例因果关系理论为近因原则的具体适用提供了灵活的余地，在一定条件下使保险合同纠纷案件的处理更加公平合理。从实质上来说，按照比例因果关系理论处理保险合同纠纷案件，与适用有条件的相当因果关系说处理类似案件，在案件的处理结果上是一致的，可以说是殊途同归，只是两种理论产生的基础不一样。为妥善处理类似案件，笔者认为，非常有必要把近因原则在我国保险法中作出明确的规定，界定其内涵及具体适用，为保险合同纠纷的处理提供法律依据，摆脱目前处理类似案件无法可依的混乱局面。

　　近因原则是我国保险合同法的基本原则之一，是保险理赔的难点。尤其是对于既有责任免除情形、又有保险事故两种以上原因同时发生，造成保险标的的损害或者被保险人身故或高残的案件，保险公司是否承担保险责任，在学术界也存在不同的认识。出现这个问题的原因在于，我国保险法没有对近因原则作出规定，造成法院和仲裁机构在处理保险合同纠纷时无所适从。本文在界定近因内涵的基础上，分析了民法上因果关系与近因原则的联系与区别，并结合具体的案例，详细阐述了近因原则在保险理赔中的具体把握和应用，在此基础上提出了完善我国保险立法的具体建议。