首创大病医保二次补偿保险 襄阳模式有望推全国

　　十八大报告中特别强调 “要健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”。

　　而此前，六部委联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，首次提出了地方政府通过医保节余基金向保险公司购买大病保险服务。

　　目前各级政府的大病保险正在推进中，而阳光保险独创的重特大疾病二次补偿机制的大病保险“襄阳模式”，也为该公司承办大病保险项目积累丰富的经验，“襄阳模式”有望在全国推广。

　　历时四年探索阳光保险的大病保险“襄阳模式”成型

　　2009年，襄阳市政府拟在全市实施城镇居民大额医疗费用保险制度。这引起了该公司的高度重视，并迅速成立总、分、支三组联动小组，在与其他保险巨头同台竞标中一举胜出。

　　阳光保险与襄阳市医保局共同对该项目进行管理，与医保局“合署办公”，在管理过程中坚持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使得风险完全在控制范围之内。

　　所谓“襄阳模式，即是由襄阳当地医保基金筹资每人20元，城镇居民不需再出资便可获得大病保障，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险按一定的比例支付，公司支付封顶为9万元。也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3~9万元部分由阳光保险来支付60%~65%。对患者而言，不再需要自己先行垫付，然后再跑医保、跑商业保险机构报销，一站式解决了补偿问题。

　　四年承保100万人次顺利营造四赢局面

　　据了解，今年是阳光保险承办襄阳大病保险的第四个年头，而这四年总共承保的人次超过了100万，从阳光保险的“襄阳模式”获得大病保险赔付的人数也将突破1000人。

　　例如19岁的湖北农村女孩小莉就是受益人之一。据了解，2011年，热情好学的小莉顺利考入了襄阳职业技术学校，并在学校参加了襄阳市城镇居民医疗保险。2012年1月，小莉被检查出患有恶性淋巴瘤，先后三次在武汉协和医院治疗，共计花费医疗费13万多元，阳光保险参照大病保险的赔付比例为其赔付55000余元，大大减轻了小莉父母的经济负担。

　　阳光保险相关负责人认为，阳光保险“襄阳模式”很大程度上化解了“因病致贫”、“因病返贫”的难题。同时还控制了医保基金支出，帮助政府减轻了负担，居民减少了大额医疗费用支出，定点医疗机构减少了医患矛盾，实现了四方共赢。

　　独创二次补偿机制进一步缓解大病压力

　　“保本微利”成为险企承办大病保险项目的重要原则，而“襄阳模式”也不例外。由于风险控制得好，阳光保险在承办大病保险的过程中，几年下来实现了一定的结余。

　　2010年，阳光保险协助襄阳市医保管理部门建立了“二次补偿”机制，对于此后患重特大病的人群，再次给予高额补偿。也就是说，合理医疗费用结算后，个人支付超过1万元的，保险公司将再次对超出部分补偿30%。通过“二次补偿”机制，保险公司降低盈利的同时也进一步减轻了居民的支付压力。目前“襄阳模式”大病保险封顶是9万元，未来有望逐步提高至15万元。

　　同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。

　　该公司相关负责人认为，大病保险新政是一个很好的导向，襄阳模式有很好的经验和很好的运作，是可操作、可借鉴的模式，这种模式在各个地区的深化推广将能够惠及更多的人。

　　下一步各地方政府将对《指导意见》相关内容进行进一步细化。据悉，在各地政府依据实际情况制订的细则中将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等等问题。阳光保险也在提前制订大病保险新规划，期待推广“襄阳模式”，并将研究覆盖面更广的保障方案，打开参与大病保险的新局面。 (文/洪福)