大病医保太仓模式：可复制但需准确解读

“太仓模式”被认为是中国大病医保方案的蓝本，太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称，“太仓模式”是可以复制的，但现在最需要的，就是准确解读六部委的《指导意见》和精准了解“太仓模式”。

　　中欧国际工商学院12月初主办的“2012第二期中国卫生政策上海圆桌会议”上，钱瑛琦对《第一财经日报》说，截至目前，太仓模式并没有被真正了解。“只能说太仓所做的和2605号文件有些接近，二者还是不同的。”

　　2605号文件，是指为了探索解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”难题，今年8月30日，由国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部和保监会六部委联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》）。

　　资金来源更广

　　这种不同，首先就表现在覆盖范围和资金来源上。

　　根据《意见》，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，各地政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，作为大病保险资金，向商业保险机构购买保险。

　　城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚称，城乡大病保险所需资金不再额外增加群众个人缴费负担。

　　我国三大基本医疗保险体系中，城镇职工医保是强制参保，报销待遇较高，且已有大病补充保险框架。但新农合和城镇居民医保是自愿参保，报销待遇较低，且许多地区没有大病保险。

　　这种方案设计，导致对资金来源可持续性的担忧。

　　上海市医院协会副会长金其林表示，现有保险基金特别是新农合，有结余是因为保障水平不高，而从基本医疗保险资金中划出一部分，这有可能会降低基本医疗保险的水平。

　　上海社会科学院城市与人口发展研究所研究员胡苏云则认为，这样的筹资模式基本可行，因为体现了现有政策的连续性，可以继续通过政府重大补贴来吸引人们参保，在一定程度上减缓因自愿参保所产生的逆选择，也就是有病才参保，无病则不参保。

　　不过，她也认为，如果今后延续新农合的自愿参保政策，就会有很严重的逆选择，从而影响大病医保的发展。

　　复旦大学公共卫生学院卫生管理培训中心主任胡善联称，新农合扩展到大病保险，将来筹资的风险到底有多少，现在还很难估计。

　　而始自2011年7月的太仓大病再保险，则是建立在2008年实现的城乡统筹的基础上，太仓整合新农合与城镇居民医保建立居民医保制度，凡未参加职工医保的城乡居民都可参加居民医保，执行统一的缴费标准，享受一致的政府补贴和医保待遇。城镇职工医保也被纳入太仓市的大病医保构架中。

　　从太仓市大病医保的构成来看，城镇职工占总参保人数的72.3%，缴费占总保费的82.9%，而城乡居民占总参保人数的27.7%，缴费占总保费的17.1%。

　　此前，钱瑛琦在接受媒体采访时也表示，单纯考虑城乡居民这个群体，大病医保难以实施。“只保城乡居民是不可取的。”钱瑛琦在上述圆桌会议上说。如果只考虑城乡居民的大病保障，结果很可能造成职工医保大病的“倒挂”现象，会产生新的不公平，势必会增加政府的“社会压力”。而城镇职工与城乡居民通过“大病再保险”，也实现了差异化缴费、公平化待遇，能体现政府在解决“因病致贫”问题上的公正、公平性。

　　防控致贫的原则

　　在实际操作过程中，太仓模式的一个很重要特点就在于，按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准，突破了病种的限制，取消了报销封顶。

　　按照太仓的方案，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人住院自付医疗费用超过1万元的参保人员提供累进比例补偿（53%~82%），个人自付费用越高，补偿比例越高，比如1万~2万元报53%，50万元以上则报82%，且补偿标准上不封顶。

　　1万元的起付标准，是当地农民年人均可支配收入的一半，被认为是家庭支付能力的“警戒线”。这是太仓为缓解“因病致贫”目标，根据当地医保基金的承受能力、经济发展水平与医疗消费水平而确定的一组“综合性指标”中的一个参数，符合家庭“灾难性支出”的标准，只是个巧合。

　　钱瑛琦认为，解决“因病致贫”和提高“大病保障待遇”存在本质区别，前者不突破医保目录难以实现，后者只是提高了制度范围内的结报比例或者放宽结报额度。钱瑛琦称，这与基本医保保基本的“由下而上”不同，要通过扩大医保目录和补偿比例的递进得以实现，重点保障塔尖上的重大疾病人群。

　　方案实施一年来，太仓市大病补充医保以全市基本医保基金累计结余的3%，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院结报比例平均提高了8.27%；对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例平均达80%以上。

　　钱瑛琦说，取消封顶对于基金的冲击微乎其微，但封顶以上的人，恰恰就是因病致贫的重点对象。“当时城乡居民医保是20万元封顶，我们统计到底有多少，其实没有几个。”一年的实践也证明了这一点：2604名受益人中，住院总费用超过15万元的有207人，所得到的二次补偿额度为450万元；住院自付费用超过15万元的只有9人，享受的二次补偿额度为66.2万元。

　　此外，医保目录外的部分自费费用也被太仓纳入了大病报销范围，由此大大提高了实际报销比例。“我们老百姓住院自付超过10万元以上的，目录外自费率占总自付费用近一半，因此，解决致贫必须扩大目录。”

　　上海社科院常务副院长左学金称，如果大病报销比例高而一般门诊报销比例较低或不能报销，可能会造成住院费用的人为增加和医疗资源的非有效利用；同时，大病医保也要有效地防止大病尤其是目前不能治愈的绝症的过度治疗。

　　钱瑛琦介绍说，放开目录依然坚持保基本、保必需的原则，比如冠心病所使用的支架，被列入太仓大病保险范围，但限量限价，每次限2件，每件限3万元。如此做的一个基本理念是，大病医保不是为了提高大病待遇，而是为了防控致贫。

　　胡苏云称，一般来看，社会中30%的人在医疗服务中分文未花，而1%的人则会花去社会30%的医疗费用。我国10%的病人花费75%的医疗费，因此从降低疾病经济风险性个人负担角度看，保大病比保小病重要。

　　中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南也表示，医疗卫生的特殊性，使得医疗资源分配的公平原则，应该体现为机会均等，即所有人都能获得同样的医疗风险保护，而不应该是结果均等，即将医疗资源简单地平均分配给每一个人。

　　可复制的模式

　　钱瑛琦说，本质上太仓模式的应用与地方经济的发展并无本质关系，要实现方案的可持续性，关键在于把握好每一个环节设计和对数据的精准分析，而不在于筹资额度的多少，筹资多，保障人群多；筹资少，保障人群少，但结果一定是让必需的自付费用最高的人得到优先保障，因此，发达地区可以做，贫困地区同样可以做。据此，太仓模式应该可以复制。

　　也正是基于对数据的精准分析，太仓确定了56.3%的综合报销比例（防止商保的恶意竞标）以及分段比例递进报销比例，确定了人保健康江苏分公司承办当地大病保险项目的经办服务费为4.5%，确定了1万元的起付标准，以确保方案的“可持续性”和“多赢”格局。

　　“数据分析在这里是至关重要的，尤其是对于自付费用的分析和费用结构的分析。”也正是出于对数据精准分析的要求，钱瑛琦对本报记者表示，由于地区差异存在和难以实现数据分析的准确性，提高统筹层次可能会直接影响到保障方案的可持续性，增加风险性。

　　钱瑛琦认为，统筹层次越高，风险越大。原因就在于大病医保方案需要对自付费用、结构、起付标准等数据反复模拟测算，取得一个平衡点。而提高统筹层次可能存在的问题，一是各地的具体数据不一定能够完全掌握，二是各地经济社会及医疗差距太大，特别是在未能实现城乡统筹的地区更难。

　　大病保障作为一项国家的制度性安排，正在全国紧锣密鼓地推广，钱瑛琦说目前全国各地出台的方案不少，差异性大，而出台以民为本、公平正义、结合实际、持续发展的方案，要比赶时间出台方案更重要。

　　作者：胥会云 (来源：第一财经日报)