大病保险即或全面试水

　　8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。

　　7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。

　　国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。

　　业界人士对此解读是，此前已经在部分地区试点的“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式有可能在全国范围内推开。

　　《意见》的出台意味着，我国医保体系覆盖13亿人之后，要从“普惠”迈向“普惠+特惠”。

　　此次大病保险的主要对象为城镇居民医保、新农合的参保人，保障范围上将与城镇居民医保和新农合相衔接，即大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需要个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险补偿实际支付比例将不低于50%，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例。

　　保监会寿险部相关人士表示，“具体的划分方法和支付比例，则视各地的财政、人均可支配收入水平等情况而定。”

　　对于大病保险的资金来源，《意见》中首次明确规定可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。

　　与新农合的代办模式相似，大病保险同样遵循“政府主导、专业运作”的原则。即由政府负责基本政策的制定、组织协调、筹资管理并监管指导，同时，支持商业保险机构承办大病保险，利用其专业优势，提高大病保险的运行效率，服务水平和质量。

　　据了解，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与人保集团旗下的人保健康在太仓合作运行了一年多的大病保险模式——太仓模式——与官方认可的方案最为接近。

　　2011年7月，人保健康通过公开投标获得太仓大病保险项目。太仓市医保中心按职工每人每年50元、居民每人每年20元的保费标准，向人保健康一次性缴纳购买大病保险。大病保险项目的资金来源则为社会医疗保险基金的结余，基金不足时由财政承担。

　　据太仓人社局统计，2011年太仓市参保人员超过53万人，职工与城乡居民大病患者实际报销比例分别达到81%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。

　　太仓市人社局局长陆俊说，2011年全年用于支付保费的资金约为上年医保基金结余的3%左右，“仅用基金的利息收入即可实现支付。”

　　太仓模式下，商业保险机构承办大病保险秉持“保本微利”的原则。按人保健康与太仓医保中心的项目合同约定，人保健康承办大病保险项目盈亏比例在4.5%以内为保险公司自行承担，超过4.5%以外的亏损或盈利则由双方共同承担或分享。

　　2011年，人保健康太仓大病保险项目录得保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约5%。

　　在一些学者看来，太仓模式使得政府、老百姓以及商业机构都没有增加投入，却通过商业模式的运作使老百姓得到了实惠。

　　在大病保险方面，险企有多大的运筹空间？有关业界人士表示，大病保险市场化运作，长期利好保险行业。但大病保险涉及各地政府根据地方经济发展情况，愿意拿出多大的比例购买保险公司的服务，因此市场潜力难以量化。

　　中国人民健康保险公司总裁李玉泉认为，大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对险企来说可以发挥自身在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。

　　对于大病保险可能引发险企非理性争夺问题，保监会人士透露，险企准入条件需满足符合保监会规定的健康保险经营资格，并在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，能实现大病保险业务单独核算等条件。

　　从发展趋势上看，参与大病保险将长期利好保险股。除了经办大病保险本身，险企更多看重是此项业务为公司带来的保费、信誉、客户资源等综合效应。

　　保监会副主席陈文辉预计，大病保险全面开展后，参保人数将达到10.5亿人，其中，城镇居民2.2亿人，新农合8.3亿人。