15年磨一剑 破解大病保险难题

8月30日，六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，明确城乡居民大病保险将采取政府主导、商业保险机构承办的方式。

　　事实上，早在《指导意见》出台之前，不少地区已经针对城镇职工和城乡居民陆续建立大病保险制度，“厦门模式”就是其中的一个典型。记者了解到，“厦门模式”突出特点体现为城乡一体化、覆盖面广、保障程度高，实现一站式服务，破解政策性业务“保本微利”实践难题。

　　15年打磨“厦门模式”

　　“我们将"厦门模式"与《指导意见》进行对比，发现无论保费资金来源于医保基金结余、向商业保险公司购买大病保险等做法，还是实现"保本微利"原则等，厦门现行做法均符合《指导意见》要求，目前，厦门大病保险制度的覆盖面、保障程度、风险防控和服务水平等在全国处于领先水平。”厦门市人社局局长李钦辉说。

　　1997年，厦门在全国率先建立城镇职工大病保险制度，通过公开招标向商业保险公司购买大额医疗保障服务。到2006年，厦门户籍的城镇职工参保率已达100%，外来职工参保率也达到了60%以上。2008年7月，厦门在全国最早实现基本医保政策城乡居民一体化，不论是对城镇居民还是农村居民，政府补助一致，个人缴费一致，享受待遇一致。

　　为提升保障水平，解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，2010年7月，城乡居民大病保险制度应运而生。城镇职工、退休人员的保费标准为每人每月6.86元，其中个人支付3元，统筹基金支付3.86元；城乡居民大病保费标准为每人10元/年，全部由统筹基金支付，业务由平安养老厦门分公司经办。

　　在赔付限额和报销比例上，厦门城镇职工、城乡居民大病保险最高支付限额分别为26万元、21万元，报销比例分别为属于基本医保支付范围内的医疗费用的95%、75%；加上基本医疗保障10万元，在一个医保年度内，城镇职工、城乡居民的保障限额分别达到36万元、31万元，有效降低了人民群众大病医疗负担。

　　记者了解到，2011年罹患脑干损伤的居民陈先生，当年医疗总费用达31.8万元，除获得10万元的基本医保支付外，扣除个人自付部分，还获得了9.98万元的大病保险支付，个人仅需负担11.9万元，整体报销比例达62.7%。

　　参保人员只需凭本人的社会保障卡，直接在医保定点医疗机构刷卡即时结算，不需要先垫付再报销。由医疗机构先垫付医疗费用，再与承保公司定期结算。对参保人员来说，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。“此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，平安养老厦门分公司接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的麻烦。”平安养老派驻厦门市政务服务中心负责人李敏告诉记者。

　　目前，厦门大病保险参保人数已达266万人，约占全市医保卡持卡者总数的99%，覆盖了包括城镇职工、城乡居民、农村居民、未成年人和大学生在内的所有人群，基本实现了全民大病医疗保险。

　　实现“保本微利”可持续

　　大病保险如何既能实现全民受益，又能提高保险公司参与的积极性，并确保可持续性，是“厦门模式”一直在探索的核心问题。

　　2007年至2010年，由于基本医保政策变动、医疗费用上涨等不可控因素，保险公司承担的政策性亏损高达560多万元，加上日常经营费用，亏损金额更高，保险公司的经营积极性受到影响。

　　对此，厦门市政府自2010年7月以来，创新性地采用合同约定的方式，兼顾政策性和商业性，破解了“保本微利”原则下的实际操作难题。“具体而言，我们设定了一个区间，保险公司超过纯保费3个点以上的亏损，由政府兜底；但保险公司不能超过5个点的盈利，超过部分返还到医保基金，这样既有效的控制了风险，又能实现保本微利。”平安养老厦门分公司总经理沙心敏说。

　　此外，平安养老厦门分公司还建立了一套成熟的风险管控机制。沙心敏介绍，公司拥有一支由专业的健康管理和医疗管理人员组成的“风险管控小组”，专门审核医疗费用，在部分大型定点医院派驻驻院代表，对住院过程实施全程监控，并通过与社保部门连接的医疗信息平台，从多方面管理和控制风险。同时，平安养老厦门分公司与社会保险管理中心、定点医疗机构建立了“三方季度联席会议机制”，公司将发现的过度诊疗等问题提交会议，由三方一起进行讨论和沟通，及时解决问题。

　　受益于保险公司专业化经营和灵活的管理机制，近5年来，厦门大病保险项目直接扣除不合理医疗费用达900余万元，政府每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元。

　　招标不以价格作为决定性因素

　　厦门模式的可持续性，很大因素也取决于科学设定招标标准。厦门保监局副局长柯甫榕对记者表示，厦门保监局采取了一系列措施，以防止大病保险招投标过程中存在不顾风险、进行恶性价格竞争、盲目投标等问题。特别是与厦门市财政、社保等政府部门沟通达成一致意见，不以价格作为是否中标的决定性因素，而应对投标公司管理经验、专业能力、人才队伍、信息技术、服务水平、财务实力、合规经营和投标价格等情况进行综合考量。

　　“在投标过程中曾出现了很多问题，有些保险公司并不了解情况，没有精算依据不顾风险一味压低价格，我们会对投标公司负责人进行风险提示。”柯甫榕说，保险公司如果一开始以低于精算成本的价格中标的话，必然会因先天性不足，造成经营亏损，服务也可能大打折扣。

　　同时，厦门保监局通过日常监管，督促承保公司完善内控管理制度，有效防范了不合理赔付、冒领理赔金等风险。此外，针对大病保险制度政策性亏损、风险控制、信息系统建设等方面遇到的实际问题，保监局也积极协调市政府及相关部门进行解决。值得一提的是，厦门保监局成立7年以来，尚未出现一笔与大病保险相关的理赔纠纷，真正做到零投诉。 (来源：中国保险报)