“大病保险”报销后 个人负担降至15%以下
于英杰
假设江苏确定的居民医保“大病”标准是2.5万元,新农合“大病”标准是1万元。居民王先生患了肺部肿瘤,经过手术、化疗、康复等过程,前后产生12万元的医疗费。
如果王先生参加了居民医保,在他12万元的医疗费中,有10万元在医保政策规定的报销范围内。经居民医保基金报销,符合规定的10万医疗费合计报销了70%,即7万元,王先生还要负担3万元。算上不符合报销政策的另外2万元,他个人要承担5万元的医疗费。
正好,王先生有了“大病保险”,剩余5万元的医疗费已超过城镇居民医保“大病”标准。其中,他第一次报销后剩余的符合政策规定的3万元,“大病保险”应至少再报销50%,即1.5万元。这样,王先生符合政策规定的医疗费,综合起来至少报销了85%。他最多只付3.5万元的医疗费(含不合规定不报销部分)。
但王先生家庭困难,符合江苏民政部门确定的医疗救助标准,到年底他享受到5000元的救助。最终,王先生只支付了3万元。
如果王先生参加了新农合,在他12万元的医疗费中,有10万元在新农合政策规定的报销范围内,在新农合基金为他报销70%后,他还要承担5万元医疗费,超过了新农合“大病”标准。因此,“大病保险”对第一次报销后剩余的符合规定的3万元至少再报销50%,即1.5万元。综合起来至少报销了85%。
病种限价与“大病保险”不冲突
前段时间,江苏率先推出了七种大病按病种限价结算,对儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌手术治疗、宫颈癌手术治疗、耐多药肺结核、重性精神疾病、终末期肾病,不管患者最后医药费花了多少钱,出院时只要交付个人部分就行,多“花”的钱由医院和医保机构结算。
这与“大病保险”是否冲突呢?相关人士表示,两种政策都是为了降低大病患者的医疗负担,并不冲突。首先,七种大病先是按病种限价结算,由居民医保报销70%左右;剩余的符合政策规定的医疗费,“大病保险”依然可以继续报销。
比如,一名儿童患有重度白血病,前后花去20万元,其中有18万元是符合医保政策报销规定的。经过居民医保的按病种结算之后,最多报销了近13万元,还有5万多元没报。对剩下的这5万元,就可以由“大病医保”继续报销。
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