从保险诉讼纠纷解析消费者的寿险认知

　　摘要：随着我国保险业的发展，保险纠纷也不断涌现，作为一名法律工作者，在代理大量人寿保险合同纠纷的同时，深刻体会到消费者对于寿险的认知直接影响到其权益的保障和维护，更影响到保险公司业务的开展和社会声誉。本文旨在通过对现实中寿险诉讼案例的分析，探究消费者对于寿险的认知程度。

　　关键词：保险法律行为 讼纠纷 保险条款 不如实告知

　　保险是一种法律行为。保险业务活动的展开，是随着保险合同的签订而开始的，保险合同行为与一般的商务行为不同，行为主体的角色纷繁复杂，一方是经济实力和专业实力强大的企业组织，另一方是作为单个消费者的投保人，被保险人和受益人；保险条款遍布各种专业术语，普通老百姓很难看懂。与此同时，保险又是一个特殊的领域，与一般的法律行为相比，保险法律行为又具有其自身的特点，很多术语与常用的法律术语意义截然不同，这也难怪即便是一些精通法律的专业人员也常常被搞的云里雾里，难怪美国学者JOHN F .DOBBYN在他《保险法》著作的前言中也会很无奈将阅读保险条款比喻成“爱丽丝梦游仙境”（Alice in Wonderland），到处都是陷阱（full of hidden traps）。

　　通过以上的分析可以看出，作为一名普通的消费者想要对保险条款有一个清楚而准确的认知并不是一件容易的事，消费者寿险认知中所存在的误区，在保险诉讼案例中体现的尤为明显，为了更清楚的探究这些误区的分布和根源，笔者将其近一年内所代理的寿险纠纷案件做了以下归纳了整理，希望通过分析得出具有一定借鉴意义的结论。

　　案由 争议焦点

　　1 投资连接险纠纷 业务员误导能否要求全额退保

　　2 意外伤害险纠纷 摔倒导致脑溢血死亡能否认定意外伤害

　　3 重大疾病险纠纷 心脏支架手术是否可以按心脏搭桥手术理赔

　　4 重大疾病险纠纷 投保前患病，不如实告知

　　5 重大疾病险纠纷 是否符合条款中规定的重大疾病的特征

　　6 住院津贴附件险纠纷 保险补偿性原则的适用

　　7 重大疾病险纠纷 带病投保，不如实告知

　　8 住院附加险纠纷 附加险保险公司是否必须续保

　　9 年金险保单贷款纠纷 对于保险条款中利用保单贷款的理解

　　10 重大疾病赔付纠纷 是否符合重大疾病理赔的范围

　　11 重大疾病险纠纷 红斑狼疮的症状条件不成就能否理赔

　　12 意外伤害险纠纷 保险近因性原则的认定

　　13 意外伤害险纠纷 宣告死亡是否应当认定为意外伤害

　　14 重大疾病险纠纷 带病投保，不如实告知

　　15 意外伤害险纠纷 猝死属不属于意外伤害的赔付范畴

　　16 重大疾病险纠纷 保单复效后未履行如实告知义务

　　分析一：

　　以上16宗案件中，按险种划分：重大疾病险纠纷8件，意外伤害险纠纷4件，附加险纠纷2件，投资连接险纠纷1件，年金险纠纷1件。可以看出，目前寿险业务开展的过程中，虽然各寿险公司均致力于新产品的开发，投资连接险、万能险、分红险等不断涌向市场，但大多是消费者还是倾向于购买传统险种，在中国的社保机制还不够完善的现状下，重大疾病险和意外伤害险始终是老百姓钟情的险种。

　　分析二：

　　以上16宗案件中，纠纷产生的原因不尽相同：其中有4件源于不如实告知，4件属于对保险条款中重大疾病的认识存在分歧，3件属于对意外伤害的概念认识不同， 1件是由于投资连接险的条款与业务员的宣导存在偏差，1件是对保证续保条款不理解，1件是对保单贷款不理解，还有2件是对保险近因性原则和补偿性原则认识的问题。

　　通过以上的分析可以看出，大部分的消费者在购买保险的时候，并不清楚自己所购买的产品具体是什么，在什么情况下可以获得保障，等到理赔时才发现条款里约定的与当初业务员所宣导的或自己所理解的大相径庭。当期待的保险金得不到赔付时，便会对保险失去信任，甚至认为“保险公司都是骗人的”。我们不否认在保险理赔的过程中有个别的保险公司存在恶意拒赔的情况，但大多数情况还是由于消费者对寿险的认知与保险行业的认知存在偏差。

　　以下我们将通过几个典型的案例对消费者的认知偏差做以下评述。

　　案例一：不如实告知带病投保——对投保如实告知的认知。

　　杜某于2006年4月1日在某保险公司投保终身重大疾病保险6份，保险金额共计6万元， 同时投保意外医疗险和住院收入险数份，并一直持续缴纳保费。2007年11月，杜某因身体不适，住院治疗，被确诊为“急性心肌梗死”，花去医疗费数万元，杜某随即向保险公司申请理赔。后公司经过调查发现，杜某在2006年3月22日至2006年4月4日曾因II型糖尿病在某医院住院治疗，属于在住院期间带病投保，在投保书中有严重的故意不如实告知行为，公司因此做出拒赔决定。杜某不服，以业务员在病房推销保险，明知其患病为由，要求保险公司给付全部保险金。

　　法院经过调查审理，认为原告因未有充分的证据证明业务员存在误导的行为，且投保书系其本人亲笔签字，因此，认为原告的所主张的理由不能成立，驳回了原告的诉讼请求。

　　案后思考：

　　订立保险合同的基本原则是最大诚信原则，这一原则要求合同双方在订立合同时必须相互履行如实告知义务。《保险法》第十七条对此做了明确的规定。通常情况下，保险人设计的投保单和风险询问表为保险人提出询问的书面形式。如果投保人在投保时没有履行如实告知义务，即便不是故意的，只要足以影响到保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，在理赔时保险公司均有权拒绝赔付。

　　本案中杜某的认知误区主要体现为：第一，将保险公司的如实告知义务仅理解为业务员的告知，而忽略了投保单中的书面问询；第二，将与业务员签单的要约行为理解为同意承保，而忽略了核保人员才是保险合同最终的承诺人。正是由于杜某对于投保行为的误解，才使未能如实履行告知义务，致使理赔遭拒，最终不仅没能获得保险金，所缴纳的保费也未予退还。

　　这个案子虽然以保险公司的胜诉而告终，但却不能排除业务员在拓展业务的过程中，对客户存在误导的违规行为。消费者对保险认知的最主要渠道往往来自于业务员的口头宣导，其对于业务员的信任甚至高于对保险条款的认知，而业务员在业绩与收入直接挂钩的模式下很难站在客户的立场全面履行问询义务，致使不如实告知的纠纷不断重演。

　　案例二：重大疾病赔付条件是否成就——对重疾险理赔的认知。

　　郑某于1999年9月1日与某保险公司签订保险合同，投保一健康险险种，并附加重大疾病险。保险条款明确约定了保险责任的赔偿范围，其中包括重大疾病保险金和身故保险金的适用条件。该条款关于“重大疾病”做出释义，其中第七种为：心肌梗塞冠状动脉搭桥术。2005年郑某因患心机梗塞，住院手术，但出于治疗的安全性考虑，其选择了冠状动脉支架手术。术后向保险公司理赔时，保险公司以“支架手术”非“搭桥手术”为由拒赔，郑某不服后诉至法院。

　　庭审中，郑某认为重大疾病应当指具体的症状，而不能用治疗方式划分，原告患心肌梗塞可以使用搭桥手术也可以使用支架手术，但不影响对重大疾病的界定，该保险条款关于重大疾病约定不明确，应当做出不利于保险人的解释，赔付其医疗费用。对此，律师详细的阅读了保险条款，并咨询了相关医学专家的意见，了解到冠心病的治疗方式有多种，搭桥手术和支架手术最为常见，但二者有本质区别，适用的症状也不同，对此保险条款中约定的很明确，仅是就冠状动脉搭桥术赔付，不包括支架手术。该保险条款约定的很清楚，并没有歧义。最终，法庭在查清事实后，依法驳回了原告的诉讼请求。

　　案后思考：

　　关于重大疾病的理解一直是重疾险所面临的纠纷焦点。除了上述这个胜诉的案子外，另一个因系统性红斑狼疮拒赔的案子却以败诉而告终。保险公司以原告的症状未同时满足保险条款中规定的三个要件为由拒赔，但是法官却认为应以医院的确诊证明为准，判决保险公司理赔。可见关于重大疾病的理解不仅是消费者的认知问题，更是办案法官的认知问题。

　　随着2007年4月3日《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的适用，保险行业开始使用统一的重大疾病保险的疾病定义，根据《规范》，保险公司销售的重大疾病保险，所承保的疾病范围必须包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”六种核心疾病。对于其他疾病种类，保险公司可以选择适用，但合同中涉及到的疾病名称和疾病定义，必须使用标准定义。这样以来，重疾险赔付的条件就变得更加的明确。

　　案例三：猝死是否属于意外伤害的赔偿范围——对意外伤害概念的认知。

　　原告赵某于1997年4月为其子购买了一份少儿意外伤害保险，保险期限为终身。2007年其子在单位上班时忽然意识丧失，倒地抽搐，送往医院抢救无效死亡，医生在死亡医学证明上写明死亡原因为猝死。赵某认为自己的儿子身体一直很健康，不存在患病的可能，应当认为意外死亡，故向保险公司提出索赔，保险公司以不符合“意外伤害”的特征为由拒绝理赔，双方对簿公堂。法官在充分听取了双方意见后，认为在保险术语中，“意外伤害“是指：指遭受外来的、突发的、非本意的，不能为行为人控制的使身体受到伤害的客观事件，”猝死虽病理不明，但系身体内部因素引发死亡，不符合意外伤害“外来性”的特征，因此认为猝死不属于意外伤害，驳回了原告的诉讼请求。

　　案后思考：

　　本案争议的焦点问题实际上为猝死是否属于意外伤害，其区别的根源为所遭受的致害物是外来的，而不是内在的。与此类似的一个案例是关于宣告死亡是否可以归咎于意外伤害范畴。很显然，宣告死亡的外延更广一些，在没有明确的司法解释的情况下，对于概念的认知只能取决于法官的自由裁量权，很多时候当事人很被动。

　　案例四：社会保险赔付后商业保险是否还应赔付——对于保险补偿性原则的认知。

　　尹某于2000年6月在某保险公司购买了一份主险，并附加了住院安心保险。2003年4月，尹某因右臂尺神经损伤住院治疗，在治疗期间共花费7000余元，由于尹某同时还参保了社会医疗统筹保险，已经通过社保渠道报销了4800余元，因此保险公司仅同意赔付尹某自己支付的2200余元，对于社保已经支付的不再重复赔付。尹某认为社会基本医疗保险与附加医疗保险属于不同性质的保险，不属于重复保险，且“生命无价”不应适用补偿性原则，因此保险公司理应全额理赔，并以此为由诉至法庭。

　　该案历经了一审、二审，最终二审法官认为：“《住院医疗保险条款》虽然附加于寿险主险，但其实际上是为了减少被保险人实际的财产损失，应当认定具有财产损失的补偿性，投保人不得因此而获得额外的利益，统筹保险已经报销的医疗费用属于社会医疗保险基金支付的医疗费用，并非尹某的实际支付医疗费用的损失，因此支持了保险公司的抗辩理由。

　　案后思考：

　　本案是关于社会统筹保险与商业保险的竞合问题，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定：“职工在办有商业保险和社会医疗统筹保险的情况下，对于职工在医疗中实际支出的费用应该由社会统筹保险优先支付，不足部分由商业保险补充。

　　实际上住院医疗保险的性质与普通的人寿保险性质不同，人身保险业务是定额给付和无限责任的，即由当事人先约定保额，在发生事故时，由保险人依照约定承担给付责任。但是，医疗保险所承保的保险责任是被保险人因发生意外事故而花费的医疗费用，是一种费用损失保险，实际上属财产保险范畴，是有限责任。因意外伤害所造成的医疗费用是可以用金钱计算和衡量的，是可以充分补偿的。根据其性质，保险人只能以被保险人实际的花费的医疗费且不超过保险金额为最高赔偿限额，不能额外受益。

　　通观以上的诉讼案例，消费者对寿险的认知程度可见一斑，虽然这只是很小的一个侧面，笔者也仅是站在律师的角度就相关案例进行了一定层面的分析，然而事实上，要真正的解决目前消费者寿险认知所面临的问题，还需要各方面的综合努力。保险营销模式应当多样化，保险条款需要通俗化，在保险纠纷日益增多的情况下，监管部门需要加强监管，司法部门也应当尽快做出具有权威性的解释，同时作为消费者也应当以积极的心态面对保险行业，只有在各个群体共同努力的情况下，消费者的寿险认知才能够得到根本的提高，保险行业才能够得到长足的发展。

　　作者：陕西泓瑞律师事务所