大病医保每年最高报30万(图)

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2015-08-04 06:23:00

来源：广州日报

东莞自2013年10月1日就开始实施大病医保。

　　东莞已有3.1万人享受起付标准3.5万元

　　文/广州日报记者关旭东图/广州日报记者卢政（资料图片）

　　国务院办公厅前日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），大病保险的相关情况引起社会各界热议。据悉，东莞是珠三角城市中率先实施大病医保的城市，早在2013年10月，就已经开始了大病医保政策的探索。东莞市社保局透露，这一政策在东莞已实施了近两年的时间，有3.1万人次享受到待遇，大病医保政策实施以来，参保人的医保实际报销比例平均提高了13.7个百分点。

　　值得注意的是，大病医保仍设有年度限额，最高年度限额为30万元。另外，报销的范围仍必须符合条件，比如符合东莞社保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等条件。

　　东莞大病医保不以病种确定补偿范围

　　据了解，东莞自2013年10月1日开始实施大病医保。社保部门工作人员介绍，东莞的大病医保，资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位和参保人不再另行缴费。参保人参加社会基本医疗保险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的，可按规定同步享受大病保险待遇。

　　也就是说，只要参加了基本医疗保障，也同时享受大病医保。到底什么样的医疗费用，才可以列入大病医保政策？对此市社保局工作人员解释，目前东莞试行的办法不以病种确定大病保险的补偿范围，而以实际支付的医药费用确定大病保险的补偿范围。

　　来自社保部门的最新数据显示，自实施以来，东莞共有3.1万人次享受大病保险待遇，实际报销比例平均提高了13.7个百分点，参保人实际报销额度最高达到了30万元。今年上半年，共有约6000人次享受大病保险待遇，其中一名参保人最高报销了27.6万元。

　　目前东莞所试行的大病医保政策，有效期到今年12月31日截止。市社保局表示，下一步将根据《意见》要求制定符合东莞实际的大病保险具体做法。

　　年度自付医药费超3.5万即可享大病医保

　　据了解，在东莞，参保人年度内自付的合规医疗费用达到一定标准后可按规定纳入保障范围。根据《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》第九条规定，大病保险起付标准为3.5万元，参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险基金按规定支付。

　　《意见》提出，今年大病保险支付比例应达到50%以上；年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。据了解，东莞的大病保险，超过起付标准，实际的费用小于或等于10万元，支付比例为60%，超过十万元的支付比例为70%。而这一支付比例均高于目前全国力推的水平。据了解，东莞的大病保险最高可享受30万元。

　　“具体来说，参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定。”据市社保局相关负责人介绍，参保人参保时间满2个月不足6个月的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元；满6个月不足1年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元；满1年不足2年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元；满2年不足3年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元；满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

　　大病医保报销流程

　　参保人应持本人有效的社会保障卡、身份证等身份证明材料在东莞市定点医疗机构就医，并在就医时主动出示本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料，配合定点医疗机构核实身份。在东莞的定点医院都可以现场结算，广州、深圳等地均有联网定点医院，也可以实现现场结算。

　　在非定点医疗机构发生的住院或特定门诊医疗费用，先由参保人垫付，再由社会保险经办机构审核并按规定支付。

　　案例：基本医疗结合大病医保 15万多医疗费报了11万

　　莞城某企业退休人员莫先生，因急性颈髓损伤于今年4月28日入住市人民医院，发生医疗费用总额157594.48元，基本医疗保险统筹基金支付金额97147.31元，重大疾病医疗保险基金支付金额14423.68元。

　　中堂镇槎滘村居民黎女士，今年7月5日在市人民医院诊断为右输尿管下段结石并右肾积液，住院发生医疗费用总额20962.9元，累计年内总的医疗费用，最终由基本医疗保险统筹基金支付金额14661.85元，重大疾病医疗保险基金支付金额1889.45元。

　　报销还需符合条件

　　值得注意的是，东莞大病医保仍设有年度限额，根据参保时间的长短，大病医保报销的最高年度限额为30万元。

　　另外，报销的范围仍必须符合条件，比如符合东莞社保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等等条件。因此实际的报销水平往往很难达到60%或者70%这样的高比例。

　　有市民就表示，曾有同事患急性白血病，治疗所需的许多药品并不在社保药品目录中，因此对于这类的家庭来说大病医保也没有解决沉重的医疗费用带来的负担。

　　对此，东莞市社保部门回应称，国家和省药品目录明确规定了基本医疗保险基金准予支付费用和不予支付费用的药品，统筹地区可根据基金承受能力，设定一定的个人自付比例，但不得增减。在此基础上，东莞市大病保险综合考虑参保人大病用药需求及基金承受能力，对符合卫生部颁布的20个重大疾病病种范围内相关临床路径所发生的费用予以保障，使更多有需要的参保患者能够切实减轻经济负担。