以“猝死”为由拒赔 平安再次耍赖遭实名报料

　　发自《投资快报》

　　记者

　　张义

　　日前，记者拿到一份投诉平安养老险以“猝死”为由拒赔遭实名报料的材料。据被保险人家属透露，在投保人出险后，平定没有提示投保单位和受益人在被保险人出险后应进行遗体保全以备法医检验、进一步明确死因；而是仅凭医生出具的死亡原因记录拒绝理赔，而遭到保险受益人的实名报料。记者查阅资料时发现，平安去年在宁夏曾有类似拒赔，但被法院判定理赔的案例。由此来看，平安己经不过第一次通过“猝死”这一招来耍赖了。

　　报料概要

　　据被保险人家属介绍，被保险人关某（以下简称“关某”）在前往单位停车处取车的路上出现意外，摔倒在花基边上，头部左侧着地出血、昏迷不醒。急救车到达现场后实施抢救无效，死亡时间为2011年10月8日21：20；死亡原因记录为“猝死呼吸心跳骤停”。

　　在被保险人关某出险后，家属（保险受益人）于2012年1月4日正式提交相关资料向平安提出索赔。2012年3月2日，保险受益人接到关某生前所在单位转来的平安发出的《人身险理赔收据》（家属表示：其所发的不是核定通知书，不是拒付通知书，而是收据），收据载明“经审核，被保险人关**猝死，属于疾病范畴，不属于《平安团体意外伤害保险》约定之意外伤害”，拒付保险金。

　　家属对平安的拒付结果提出异议，对平安提出实名报料。

　　报料内容一：理赔核定时间过长“违法”

　　记者得知，2011年10月8日保险事故发生后，投保人（关某生前所在单位，以下简称“单位”）及时报案，并将家属要求索赔的诉求转达平安。期间被保险人关某所在单位于2011年12月15日正式致函平安要求启动理赔，受益人于2012年1月4日将理赔申请提交被保险人关某所在单位转平安，但平安直至2012年3月2日才将理赔收据送给被保险人关某所在单位。

　　“平安理赔服务在时间要求上，已超出我国《保险法》第二十三条规定，即保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定。”家属表示。

　　家属指出：“本次理赔的保险事故并不复杂，因为被保险人死亡的原因为"猝死"，若平安能以负责的态度及时通知、提示投保单位和受益人注意保全证据或补充相关证明，赔与不赔或如何协议等则不难决定；即便本案最终由于缺乏确切死因而存疑、需进一步增补资料或协商，我们却未见平安公司及时主动进行沟通、诚意协商。”

　　报料内容二：拒赔理由不充分

　　对于平安以“猝死”为由拒绝理赔，家属认为理由不充分。事实上，保险合同条款上也没有明确“猝死”不属于意外伤害。

　　记者看到，《平安团体意外伤害保险》合同所附格式条款对“意外事故”的说明为：“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。”同时该条款以列举的方式说明了责任免除情形有十一条，当中并不包括猝死的情形。

　　据了解，目前医学界对于“猝死”死因是有争议的。有律师在接受《投资快报》记者采访时也指出：“保险公司是否理赔猝死需要区分导致猝死的是疾病还是非疾病，只有在因自身疾病原因导致死亡的情况下的猝死，保险公司才是免责的。”

　　“迄今为止，没有任何医学机构敢表态将猝死定义为就是疾病，但平安敢，目的是收取保费后出险不赔。”家属表示。本次保险事故理赔中，平安仅依据自身提供的格式合同条款，不顾“猝死”是否疾病导致、还是意外导致尚存争议的事实，在被保险人猝死是否为意外事故导致死亡的真实原因尚不能明确的情况下，单方面简单粗暴地以“关某猝死，属于疾病范畴，不属于《平安团体意外伤害保险》约定之意外伤害”为由，作出拒赔决定，是显失公平公正的。

　　报料内容三：对拒付结果未尽到举证责任

　　记者了解到，在被保险人意外事故发生后，关某所在单位及时报了案，尽了投保人的义务。平安接报后却称需根据被保险人的情况与保险条款靠组织商定遗体告别日程。而在被保险人遗体告别仪式之前，家属对被保险人参保团体保险一事并不知晓。事后获知有团休保险，即通过被保险人关某所在单位多次咨询相关理赔程序和资料要求，平安久无答复。

　　单位在2011年12月15日正式致函平安后，平安才转告家属，要求提供理赔申请资料：被保险人身份证明、死亡医学证明、遗体火化证明、户口注销证明、受益人身份证明与银行活期存折、以及事故说明，但期间平安不曾提供任何理赔申请单证指引受益人填写相关事项和申请，也未要求提供上述所说资料外的其他证明。

　　根据平安的要求，家属尽所知提交了关某意外死亡事故说明书以及上述资料，同时申明关某素来身体健康，其参加历年及近年单位组织的健康体检中，所有体检结果报告均无明显异常；从无住院病史，从无高血压、心脏病、糖尿病或其他慢性疾病。其后，家属又向平安补充了关某近三年的单位健康体检报告，并表示平安可到各大医院查勘以排除关某住院史或疾病史。

　　家属认为，平安从未提示过关某所在单位在被保险人出险后应如何报案，既未向关某所在单位及被保险人家属提出有争议之保险事故发生后应进行遗体保全以备法医检验、进一步明确死因的要求，也未告知关某所在单位及家属不进行法医检验认定保险事故可能产生的后果，致使家属丧失了申请法医检验的可能性，无法查明被保险人的真正死因。

　　平安曾以“猝死”为由拒付

　　被法院判定拒赔理由不足

　　记者最新了解到信息的是，目前被保险人关某的家属正与平安就赔付进行协商，协商结果如何，本报将进行跟踪报道。

　　值得注意的是，记者在查阅资料时发现，平安此前有以“猝死”为理由拒绝理赔，但被法院认定拒赔理由不足判定公司赔付的先例。

　　据了解，被保险人黄某骑摩托车摔倒后猝死，平安养老保险未申请尸检，认为不属于保险合同约定的意外伤害，拒绝理赔。法定受益人不服起诉至法院。法院一审认为平安养老保险拒赔理由不足，判决平安向被保险人的法定继承人支付保险赔偿金。

　　事件的缘由是，黄某所在单位2010年1月8日为黄某等人办理了团体人身保险，保险期间为一年。在投保（保险合同己生效）8个月后的2010年9月20日，黄某骑摩托车下班回到家门口时突然摔倒，被送往医院抢救无效，医院检查诊断黄某为猝死。9月22日，黄某所在单位向平安养老保险宁夏分公司报案，但平安并未要求对黄某的猝死进行尸检。9月25日，黄某被埋葬。后黄某的法定受益人向保险公司申请理赔，平安以黄某意外伤害依据不足，不属于约定的保险责任为由拒绝赔偿。

　　法院审理认为，双方争议的焦点为黄某的猝死是否为保险合同中约定的意外伤害的非疾病因素所致、黄某死亡原因由谁承担举证责任。保险合同未直接约定猝死属于承保范围或是免责范围，故应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的疾病范围加以认定。黄某猝死是骑摩托车摔倒后发生的事故。造成猝死的不仅包括疾病因素，还包括非疾病的意外死亡。医院诊断证明并未认定黄某因潜在疾病发作而猝死。黄某的亲属报案后，保险公司未提出尸检要求，在此情况下不能认定黄某猝死是由疾病所致。

　　另外，保险公司未要求尸检，也未对被保险人的患病史进行调查，即认定黄某属于疾病所致死亡。故举证责任应在保险公司。在保险公司不能举出相反证据的情况下，应认定黄某猝死属于非病理性死亡，黄某的死亡具备意外伤害的非疾病因素。平安养老保险宁夏分公司拒赔理由不成立，应承担保险赔偿责任。

　　发自《投资快报》