“半个意外”如何理赔？ 意外医疗险也有免赔额

　　保险演播室

　　片段一：

　　周女士是一位平面设计师，由于每天都要长时间坐在电脑前工作，经常加班，自己又不注意身体，年纪轻轻却已经得了腰椎间盘突出症，严重影响了工作。这些天，周女士正按照医生的要求，在家中静养。

　　周女士：你说我这腰怎么就这么不听使唤，一动就疼，别说跑，连蹲都蹲不下，就连走路现在都成问题。我可怎么穿高跟鞋啊？哎！我说你倒是说句话，我都这样了，你就不怕我有个什么闪失？

　　丈夫：怕啥，我不给你买了综合意外伤害险了嘛。别跟我说话，我嗓子疼。

　　周女士：你说你，上班开会不发言，上网聊天儿不发言，扁桃体发炎，隔壁张大妈家的狗每天叫唤的次数都比你多。

　　丈夫：你怎么说话呐，你要不说话就得憋死是不是？看看你自己，你是上不突出，下不突出，腰椎间盘突出。古语说得好，天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，腰椎间盘突出。

　　周女士：哼，你就会耍贫嘴，一点儿都不关心我！快去买菜吧！

　　丈夫走后，周小姐独自一人在家。突然手机响了，周小姐刚要拿起茶几上的手机，手机却掉到地板上。周小姐想弯腰去捡，却弯不下腰；想用脚夹住手机往上抬，腿却用不上力气。最后周小姐拿来扫把和簸箕，把手机扫起来。刚要接听，却不小心被扔在地上的扫把绊倒了。周女士躺在地上赶紧给老公打了电话。周女士被送进了医院。

　　过了几天，王先生到保险公司去索赔。（以下是王先生和保险公司人员的对话）

　　王先生：你看，我爱人在你们那儿买了意外伤害险，今天把腰给扭了。她本来就有腰椎间盘突出，今天又这一扭就住院了，你们什么时候理赔？

　　保险公司：王先生，像您爱人这种情况我们只能赔付你们一半的医疗费用。

　　王先生：一半？我说你们保险公司可是真有意思啊，要么就全赔、要么就不赔，你们这赔一半算是怎么个意思呢？

　　保险公司：王先生您先别着急，是这样的，您爱人受伤住院，我们也很遗憾，不过造成这次事故的原因并不仅仅只是意外，您的爱人一直就患有腰椎间盘突出是吧？

　　王先生：对，没错。

　　保险公司：那么，您爱人之所以住院，一个是因为意外，另一个就是因为这个腰椎间盘突出。如果您爱人没有这个病，在家里摔一下，那么可能就不至于住院了。既然这是两个原因导致的事故，而且又没法划分，所以我们就只能按照您爱人医疗费用的一半进行理赔。

　　王先生：就能赔一半？

　　保险公司：对，等您爱人出院了，请您保留好所有的相关单据，再和我们联络。

　　本段小片看点：自身因素与意外因素同时导致事故，综合意外险只能赔付一半。

　　■现场互动：

　　为什么只赔一半？

　　主持人：片子看到这我最想知道的是，像周女士这样的情况保险公司为什么只赔一半呢？

　　专家点评：因为周女士的这起事故并不完全是由意外因素导致的。可以说这只是“半个意外”事故。

　　主持人：意外事故如何界定？意外事故怎么会有“半个”呢？

　　专家点评：首先要说一下什么是“意外伤害”。“意外伤害”指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。外来的，从字面上说，“外”就是相对于“内”和“里”而言的。如果是被保险人自己对自己造成的伤害，就不能算是意外伤害。突然的，就是说被保险人对事故的发生是没有预见到的，比如说，被保险人在路上走，前方有一个大坑但是没有发现，被保险人跌进去摔伤了，这就是意外伤害，如果被保险人明明已经看见路面有一个大坑，还往坑里面掉，这就不能算是意外伤害。非本意的，就是说被保险人在主观意图上并不是故意制造意外事故。比如说，被保险人为了获得保费，本来不会发生意外事故，但是自己却故意制造了一起意外事故，像这种情况保险公司是不给赔的。

　　主持人：那么非疾病呢？

　　专家点评：至于非疾病的，咱们小片中的周女士就是一个很好的例子。如果这起事故是完全由疾病导致的，比如说周女士在家并没有摔倒，也没有发生意外，只是因为旧病复发，一下就进医院了，这种情况就不能算作是意外事故。不过咱们这个小片很有意思，周女士可以说是出了“半个意外”事故。你看，周女士她本来就患有腰椎间盘突出，在家里又摔了一跤，结果就住院了，这的确是属于意外，不过周女士本身患有的疾病也是造成这次事故的原因之一。如果周女士没有这个病的话，那么在家里摔一跤可能就不需要住院治疗。这两个原因同时造成了周女士住院这个结果，但是这两个原因又没办法划分，很难说每个因素占多少比例，所以保险公司只能按照造成事故的原因平均划分责任。

　　●什么是“半个意外”？如何界定“半个意外”

　　●免赔额究竟是怎么回事

　　●如何看待“自身因素与意外因素同时导致事故，综合意外险只能赔付一半”

　　●为什么意外医疗险也有免赔额

　　●注意综合意外伤害保险的免赔条款

　　□本报记者 苏洁

　　□辰昭 图

　　“半个意外”导致“半个事故”，保险公司将会如何理赔？算到最后赔偿金少了80元，免赔额到底又是什么？意外事故造成的伤害都是一样的令人遗憾，可造成伤害的意外事故却是各有各的不同。对于购买了综合意外险的朋友来说，一份保险就是对自身安全的一个很好保障。一个意外导致一次伤害，保险公司会进行一次赔付。可今天我们故事当中的主人公却是出了“半个意外”事故，意外事故怎么会有“半个”？保险公司又会如何理赔呢？让我们来看一下周女士的遭遇。

　　片段二：

　　周女士顺利出院了，虽然说只能赔一半，周女士也觉得是值了，总比没赔强。她庆幸老公给她买了综合意外险，她进一次医院就花了三千多元。王先生对周女士说：“以后咱们保险该买就买，就当给你身子骨上保险了。我明天就去保险公司把你的医疗费报了，用这笔钱给你好好补补。”

　　可周女士想好了，她想拿到钱之后买双高跟鞋。于是告诉王先生：“我腰椎间盘好不容易好使了，你就不想让我高兴高兴？我都多久没穿高跟鞋了。”王先生问周女士价格。周女士说一千五1只。为了让老婆高兴，王先生只好答应。

　　第二天，王先生带着相关票据到保险公司理赔。周女士住院一共是花了3400元，但是保险公司最后算下来是1280元。

　　王先生觉得很奇怪，就问保险公司的理赔员：“不是按照百分之八十赔付吗？上次谈好的，说是按一半赔，一半就一半，3400元去掉一半再乘以80%，那不是1360元吗？就80元钱你们还跟我较劲！”保险公司的理赔员告诉王先生：“不是这样的，王先生。我说的数字是在扣除免赔额之后得出的结果，有关这一点在您的保单上应该是写得很清楚的。”

　　（以上故事来源于真实案例）

　　本段小片看点：意外医疗险也有免赔额。

　　■现场互动：什么是免赔额？

　　主持人：什么是免赔额？这个免赔额究竟是怎么回事？

　　专家点评：免赔额是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。就是保险公司不掏钱的，而是要你掏钱的部分，超过这些钱的支出保险公司才按规定赔付或报销。比如说，免赔额是100元，那么被保险人只有当支出超过100元的时候，保险公司才会进行理赔。如果被保险人的支出在这个免赔额之内，保险公司是不会进行理赔的。

　　主持人：那么为什么会有这个免赔额呢？

　　专家点评：免赔额的规定主要是为了减少一些频繁发生的小额赔付支出,提高被保险人的责任心和注意力，避免不应发生的损失发生；同时也可以降低保险公司的经营成本。这个规定是国际和国内保险公司的通行做法。

　　主持人：没想到意外医疗责任也有免赔额？那么，这个免赔额是如何计算的呢？

　　专家点评：对，就像我们刚才说的，意外医疗保险金在赔付的时候有100元的免赔额。比如，在这起事故中，周女士治病花了3400元，保险公司赔付50%，那么周女士能得到的赔付就是：3400元去掉一半是1700元，减去100元后再乘以80%=1280元。

　　主持人：小片里我们看到周女士这份意外险是她的丈夫王先生给买的，如果周女士这次意外事故是由王先生造成的，比如说王先生一不小心把周女士绊倒了，意外险给赔吗？

　　专家点评：这就要看王先生是不是故意的了。其实综合意外伤害险不仅有免赔额，还有一些免赔条款。其中就有一条，投保人或受益人对被保险人的故意行为造成的伤害，就是在免赔范围之中的。如果王先生是故意伤害周女士的，比如说家庭暴力，保险公司是不给赔的。

　　还有一些免赔条款，比如说，被保险人在滑雪、跳伞、攀岩运动、武术比赛、赛马、赛车等高风险运动中受伤，综合意外险是不赔的。被保险人因整容手术、药物过敏或其它医疗所致事故，也是不赔的。被保险人装配假眼、假牙、假肢或购买残疾用具，这也是要被保险人自己掏钱的。

　　总结：在购买了综合意外伤害险之后，若是由于疾病因素和意外因素同时导致了事故，但这两个原因又没办法划分，很难说每个因素占多少比例时，保险公司只能按照造成事故的原因平均划分责任。同时，您也别忘了综合意外伤害险也是有免赔额的，投保时更要看清免赔条款，清清楚楚投保，明明白白索赔。